格列美脲雙重作用機制的臨床觀察

尚軍潔

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

格列美脲雙重作用機制的臨床觀察

尚軍潔

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

目的觀察胰島素聯(lián)合格列美脲治療的2型糖尿病患者的治療效果，探討格列美脲雙重作用機制在臨床治療中的實際意義。方法將60例單純應(yīng)用預(yù)混胰島素，或胰島素聯(lián)合≤2種非胰島素促泌劑口服藥物且每日胰島素劑量＞40 U，血糖控制仍不佳的2型糖尿病患者隨機分為單藥組（胰島素）和聯(lián)合用藥組（胰島素+格列美脲），觀察并對比分析兩組治療后血糖水平、血糖達標時間、胰島素用量及治療期間低血糖發(fā)生次數(shù)。結(jié)果2組治療后血糖水平明顯減低，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（Ρ＞0.05）；聯(lián)合治療組血糖達標時間、胰島素用量及低血糖發(fā)生率均較單藥組低，兩組比較有高度統(tǒng)計學(xué)意義（Ρ＜0.01）。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用格列美脲和胰島素治療2型糖尿病療效優(yōu)于單用胰島素治療。格列美脲不僅有助于降低胰島素用量，縮短血糖達標時間，縮短住院日期，而且較單用胰島素明顯減少了低血糖發(fā)生率。

格列美脲；胰島素；2型糖尿病

2型糖尿病的發(fā)病機制主要是胰島素抵抗和（或）胰島素分泌缺陷。近年來，我們已經(jīng)廣泛使用胰島素治療2型糖尿病，但由于單用胰島素血糖控制欠佳和（或）用量過大及低血糖、體質(zhì)量增加等問題常需聯(lián)用口服藥物。本文將通過比較單用預(yù)混胰島素或胰島素聯(lián)合≤2種非胰島素促泌劑藥物治療和胰島素聯(lián)合格列美脲治療的2型糖尿病患者的療效，探討格列美脲在2型糖尿病治療中的雙重作用機制在臨床治療的實際意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市二院內(nèi)分泌科2010年6月至2011年9月糖尿病患者60例單純應(yīng)用預(yù)混胰島素，或預(yù)混胰島素聯(lián)合≤2種非胰島素促泌劑藥物，每日胰島素劑量＞40 U，血糖控制仍不佳的住院患者，均符合1999年WTO推薦的2型糖尿病的診斷標準。其中男性38例，平均年齡（50.68± 10.27）歲，病程1～15年；女性22例，年齡（53.76±9.45）歲，病程1～15年，兩組間基數(shù)資料無統(tǒng)計學(xué)差異，排除肝腎功能不全、合并急性并發(fā)癥、有明顯影響血糖的各種疾病（如甲狀腺功能亢進癥、皮質(zhì)醇增多癥、胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、腫瘤等）、接受類因醇激素等影響血糖的藥物治療者以及嚴重肥胖（體質(zhì)指數(shù)BMI＞30），孕婦、擬妊娠或哺乳期婦女等患者。入選者按治療方法分為2組，單純胰島素治療組（單藥組）28例，格列美脲聯(lián)合胰島素治療組（聯(lián)合用藥組）32例。

兩組患者的性別、年齡及2型糖尿病病程無統(tǒng)計學(xué)意義（Ρ＞0.05）。對每位患者進行糖尿病教育，使之能按醫(yī)師制定的飲食計劃進食，運動量相對固定，并由當班護士熟練應(yīng)用ONETOUCH（美國雅培公司）監(jiān)測血糖。

1.2 研究方法

設(shè)定兩組共同的血糖達標值為空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L。具體治療方法：單藥組逐步增加胰島素用量，直至血糖達標，聯(lián)合用藥組患者原則上預(yù)混胰胰島素的劑量只能維持或減少，原用口服藥不變，加用格列美脲（亞莫利，賽諾菲安萬特制藥有限公司）并積極調(diào)整劑量，直至日最大劑量（起始劑量1～2 mg/d，最大劑量6 mg/d，服藥時間點建議在午餐前），力爭使空腹血糖和餐后血糖達標，格列美脲達最大劑量后可增加胰島素用量。血糖控制滿意后，若血糖＜4.4 mmol/L或根據(jù)個體情況需減少降糖藥物時，應(yīng)酌情優(yōu)先減少胰島素劑量。觀察終點為血糖達標。

入組后，常規(guī)記錄每位入組患者入院時胰島素用量，糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質(zhì)量等；記錄入院后每位患者血糖達標前的空腹（FBG）、三餐后2 h（2hΡG）指尖末梢血糖。記錄低血糖發(fā)生情況，包括低血糖次數(shù)、時間和程度的變化（任何時間患者感覺或他人發(fā)現(xiàn)有低血糖癥狀和體征如面色蒼白、心慌、出汗、饑餓感等，或血糖測定＜3.9 mmol/L，為低血糖反應(yīng)。如患者出現(xiàn)昏迷、精神癥狀或需靜注葡萄糖為嚴重低血糖，否則為一般性低血糖）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SΡSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)標準差（s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，Ρ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Ρ＜0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后血糖水平、糖化血紅蛋白及血糖達標時間比較

治療后兩組患者FBG、2hΡG水平均有顯著下降，但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（Ρ＞0.05），治療后兩組患者血糖達標時間分別為（12± 1.9）d、（9±1.4）d，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（Ρ＜0.05），并且單藥組達標時間明顯長于聯(lián)合用藥組；見表1。

表1 單藥組與聯(lián)合用藥組治療后血糖水平及血糖達標時間比較

2.2 兩組治療后日胰島素用量及治療期間低血糖發(fā)生率比較

單藥組日均胰島素劑量為（51±3.8）U，聯(lián)合用藥組為（27± 9.1）U，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（Ρ＜0.01），單藥組用量明顯高于聯(lián)合用藥組；低血糖發(fā)生次數(shù)單藥組共9例，低血糖發(fā)生率為32.14%，其中嚴重低血糖2例（7.14%），聯(lián)合用藥組一般性低血糖1例，低血糖發(fā)生率3.12%，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)意義（Ρ＜0.01），單藥組低血糖發(fā)生率明顯高于聯(lián)合用藥組。見表2。

表2 兩組間日胰島素用量及治療期間低血糖發(fā)生情況比較

3 討 論

糖尿病正逐漸成為危害人類健康的第一大疾病，在該類患者的長期治療中，胰島素治療不失為一種理想治療方案，但在胰島素治療中經(jīng)常存在著難以避免的低血糖、血糖波動，體質(zhì)量增加，胰島素劑量越用越大以及在大劑量的外源性胰島素水平下動脈硬化及腫瘤等發(fā)生風險增加等諸多問題。因此如何選擇一種合理的治療方法，成為我們當代醫(yī)學(xué)工作者一項重要的任務(wù)。

雙胍類及噻唑烷二酮類作為現(xiàn)今的常規(guī)藥物，與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，但其改善胰島素抵抗，協(xié)助降糖作用有限，以及相應(yīng)藥物不良反應(yīng)，限制了這兩類藥物的臨床應(yīng)用。格列美脲片為第3代磺脲類降糖藥，其具有胰內(nèi)和胰外獨特的雙重藥理作用。一方面格列美脲是一個選擇性更強的K+-ATΡ通道阻滯劑。在胰內(nèi)通過與胰腺細胞表面的磺酰脲65kD受體（相對分子質(zhì)量為615×104的蛋白質(zhì)）結(jié)合，此受體與ATΡ敏感的K+通道相耦連，促使細胞上的ATΡ依賴的K+通道（K+ATΡ）關(guān)閉，引起細胞膜去極化，使電壓依賴性鈣通道開放，Ca2+內(nèi)流而促使胰腺細胞胰島素的釋放；格列美脲較其他磺酰脲類有更好的胰外作用，其機制主要是增加葡萄糖轉(zhuǎn)運因子Ⅳ因子的作用[1]，從而使周圍組織對胰島素的敏感性增加，對葡萄糖攝取、利用增加，脂肪和糖原合成增加。與胰島素合用，在降糖方面能產(chǎn)生疊加或協(xié)同作用，因而胰島素用量減少，并避免了單純應(yīng)用胰島素引起的高胰島素血癥和體質(zhì)量增加。本研究中聯(lián)合用藥組治療后血糖明顯降低，胰島素用量也明顯減少，血糖達標時間明顯縮短，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示出格列美脲明顯的降糖作用及胰島素增敏作用，此結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究基本一致[2,3]。

低血糖是磺脲類降糖藥常見的不良反應(yīng)之一。但格列美脲作為新一代磺脲類促泌劑，研究表明格列美脲聯(lián)合預(yù)混胰島素治療相對于單純胰島素治療可使胰島素日劑量明顯降低，并且明顯減少低血糖發(fā)生率，避免血糖波動，一是由于它不但與β細胞磺脲類受體的65 kD亞單位結(jié)合，具有生理性促胰島素分泌作用，改善第一和第二時相胰島素分泌，而且其與受體的結(jié)合和解離均迅速[4]；其降糖作用依賴于血糖水平，因此，它的低血糖發(fā)生率較低，安全性好，本研究也證實了聯(lián)合用藥可以減少低血糖發(fā)生率。

總之，格列美脲聯(lián)合胰島素控制血糖，二者在控制血糖時不僅有協(xié)同作用，減少胰島素用量，縮短患者住院時間，而且大大減少了低血糖發(fā)生率，避免了單純應(yīng)用胰島素引起的高胰島素血癥和體質(zhì)量增加。

[1] 許曼音.糖尿病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2003:209.

[2] 商書霞.格列美脲聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥2011,33(3):346-347.

[3] 董瑞鴻.格列美脲聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病46例臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,32(8):146-148.

[4] 周吉珍.血糖波動的口服藥物治療[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009, 29(8):763.

R587.1

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1671-8194（2014）10-0139-02