復雜性肝膽管結石的診療分析

肖海成

（邵陽市第一人民醫院，湖南 邵陽 422001）

復雜性肝膽管結石的診療分析

肖海成

（邵陽市第一人民醫院，湖南 邵陽 422001）

目的探討復雜性肝膽管結石的臨床診療效果，以供參考。方法選擇2010年7月至2013年6月我院收治的復雜性肝膽管結石患者56例作為研究對象，均接受肝葉切除術治療。觀察臨床治療效果，對比治療前后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標的差異性。結果經手術治療后結石殘留2例，結石殘留率為3.57%。與手術前對比發現，患者總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標均明顯下降，差異具有統計學意義（Ρ＜0.05）。結論復雜性肝膽管結石可經腹部B超、CT等影像學檢查確診，經肝葉切除術治療后臨床療效較滿意，患者膽汁淤積癥狀可明顯緩解或消除，值得在今后的臨床工作中予以推廣應用。

復雜性肝膽管結石；臨床診斷；肝葉切除術；治療效果

復雜性肝膽結石是臨床常見的肝膽疾病，肝膽結石患者既往有膽道手術史，但出現結石殘留、復發、反復膽管炎發作、各種不適當的膽腸吻合需再次手術；結石分布于兩側肝葉；合并高位膽道狹窄、Caroli病、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、膽道腫瘤等均屬于此類范疇[1]。臨床診斷和治療較為棘手，我院采取肝葉切除術治療復雜性肝膽管結石，臨床療效較滿意，現將結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月至2013年6月我院收治的復雜性肝膽管結石患者56例作為研究對象，年齡34～65歲，平均年齡（46.73±5.82）歲；體質量48～75kg，平均體質量（62.74±4.58）kg；其中男性患者38例，女性患者18例。

所有患者均有上腹疼痛、發熱、黃疸等臨床表現，經腹部B超、CT等影像學檢查確診，結石分布于左右肝葉，其中單純Ⅱ段結石7例、單純Ⅳ段結石5例、Ⅱ、Ⅲ段結石14例、Ⅱ、Ⅳ段結石4例、Ⅲ、Ⅳ段結石6例、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段結石20例；其中合并肝內外膽管狹窄40例。所有研究對象剔除合并嚴重心、腦、肺、腎功能障礙、凝血功能障礙、控制不良的高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、妊娠期、哺乳期女性等患者。

1.2 手術方法

所有患者均在全身麻醉狀態下接受手術，取仰臥位或左側臥位。常規進行膽道探查，根據術前檢查結果確定結石部位，行左外葉切除術、左半肝切除術、右前葉切除術、右后葉切除術、右肝段部分切除術、雙側多區段肝切除術等。左肝外側葉切除者采用包裹縫閉斷面，右肝后葉切除者采用碳化縫閉膽管斷面，術畢常規放置腹腔引流管、T管引流，5～7 d后拔除。術后常規給予抗生素進行抗感染治療7 d[2]。術后1個月行膽管造影檢查。觀察臨床治療效果，對比治療前后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標的差異性。

1.3 數據處理

所有數據均采用SΡSS17.0軟件進行統計學處理，計數資料以率（%）表示。計量資料以均數±標準差（）表示，t檢驗進行組間比較。Ρ＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果

經手術治療后結石殘留2例，結石殘留率為3.57%。與手術前對比發現，患者總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標均明顯下降，差異具有統計學意義（Ρ＜0.05）。具體數據詳見表1。

表1 手術前后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標比較（

表1 手術前后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標比較（

注：與手術前比較，*Ρ＜0.05

組別 總膽紅素(μmol/L)直接膽紅素(μmol/L)間接膽紅素(μmol/L)手術前 125.47±20.25 28.85±4.67 45.62±6.56手術后 15.21±3.63* 3.22±1.05* 11.68±3.12*

3 討 論

肝膽管結石的發病原因比較復雜，已有的臨床研究認為其與膽管細菌、寄生蟲感染、膽汁滯留等因素密切相關。發生細菌感染時可產生大量β-葡萄糖醛酸苷酶，與內生性葡萄糖醛酸苷酶相結合，促進結合型膽紅素水解，從而生成大量游離膽紅素，沉淀于肝內膽管從而形成結石。膽管炎性狹窄、膽管畸形是引起膽汁滯留的主要原因，發生梗阻后近端膽管內壓力升高，膽管發生擴張，使膽汁流動緩慢，有利于結石形成。

肝膽管結石病變較為復雜，是肝膽外科的一個棘手問題，患者肝膽道結石廣泛分布，肝葉或肝段多發生梗阻，并伴有萎縮。結石呈多發性，常規取石術難以完全取凈。由于梗阻、膽管反復炎性刺激的影響，肝膽管結石患者常伴有二級以上肝膽管狹窄或囊性擴張，合并慢性炎癥或膿腫，肝內膽管的解剖復雜多變。長期慢性炎癥刺激可增加膽管癌變的風險[3]。

目前臨床治療原則是取凈結石、解除狹窄、通暢引流。保守治療往往難以達到滿意的治療效果，目前臨床多采用外科手術治療，其中以肝葉切除術為首選術式。復雜性肝膽管結石術不應強求結石一次取凈，術中如發現鑄形結石或結石嵌頓，應謹慎小心，盡量避免膽管受損、出血。術畢建立通暢的膽汁引流，為術后康復創造有利條件[4]。

既往臨床采用肝葉切除術治療肝膽管結石主要局限于左肝病變，較少采用右肝葉或肝段切除。右肝管位置較深、顯露困難，操作復雜，且右肝管部位的結石易出現肝段萎縮，引起萎縮-肥大復合征，肝臟發生逆時針方向轉位，增加了手術難度。復雜性肝膽管結石常伴有膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、側支血管復雜，從而增加手術難度[5]。近年來隨著肝膽外科手術技術的不斷發展和輔助器械的完善，右肝葉或肝段切除術在臨床應用也越來越多[6]。

需要注意的是對于營養不良、肝功能嚴重受損者術前應積極治療，給予營養支持和護肝治療。待營養不良、肝功能嚴重受損得到糾正后方可進行手術治療。合并急性膽管炎癥不宜在急性期手術，需要控制炎癥后再行手術，以免引起不必要的手術并發癥和危險。

本研究采用肝葉切除術治療復雜性肝膽管結石效果較滿意，僅2例患者發生結石殘留，其余患者均達到了良好的療效。與手術前對比發現，患者總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標均明顯下降，提示膽汁淤積癥狀得到明顯改善。

本研究結果表明：復雜性肝膽管結石可經腹部B超、CT等影像學檢查確診，經肝葉切除術治療后臨床療效較滿意，患者膽汁淤積癥狀可明顯緩解或消除，值得在今后的臨床工作中予以推廣應用。

[1] 陳述良.20例肝膽管結石臨床手術治療體會[J].中國當代醫藥,2013,20(17):187-188.

[2] 梁力建,李紹強.復雜肝膽管結石診斷和治療原則[J].中國實用外科雜志,2009,29(7):542-544.

[3] 董學凡.肝葉切除治療復雜原發性肝膽管結石的臨床研究[J].亞太傳統醫藥,2009,5(12):93-94.

[4] 王槐志,何振平,別平,等.肝左右葉聯合切除治療復雜原發性肝膽管結石47例療效分析[J].中國實用外科雜志,2009,29(7):566-567.

[5] 袁陽春,林嘉瑜,蔡旭柔.術中術后使用纖維膽道鏡輔助治療復雜肝膽管結石的臨床分析(附66例報告)[J].嶺南現代臨床外科, 2010,10(5):339-340.

[6] 盧軍華,楊田,楊廣順,等.右半肝切除治療右側及雙側肝內膽管結石[J].第二軍醫大學學報,2008,29(6):609-613.

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