醫院住院患者主要感染病原菌的臨床分布與耐藥情況分析

何嫻等

[摘要] 目的 了解住院患者醫院感染情況、菌群分布及耐藥現狀，為醫院感染的控制和指導臨床合理用藥提供可靠的依據。 方法 對我院2013年1～8月住院患者送檢標本分離所得1625株陽性菌株的菌群分布情況、耐藥特點進行回顧性分析。 結果 在分離所得陽性菌株中，革蘭陰性菌構成比明顯高于革蘭陽性菌，分離率依次為大腸埃希菌（16.4%），金黃色葡萄球菌（12.9%），銅綠假單胞菌（12.5%），腸桿菌屬（9.9%），克雷伯菌屬（6.8%）。根據標本來源分析，傷口分泌物分離率最高的是金黃色葡萄球菌（17%），痰液分離率最高的是銅綠假單胞菌（24.8%），中段尿和血液分離率最高的是大腸埃希菌（分別為45.8%和23.9%）。臨床分布中，ICU病區以革蘭陰性菌為主；金黃色葡萄球菌主要來自于骨傷科病區（占51.6%）；在各內科病區，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的構成比差別不大，在30%左右。耐藥情況分析，三種主要G+球菌對萬古霉素和利奈唑胺的敏感率均>95%；四種主要的G-桿菌對美羅培南和亞胺培南的敏感性較好，敏感率為73%～100%；在非發酵菌中，銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物仍保持一定的抗菌活性；而不動桿菌屬已表現出多重耐藥。 結論 病原菌在不同標本來源、不同臨床病區的菌群分布具有各自的特點，與患者感染發生的部位、醫源性操作行為有關；及時監測病原菌變化及耐藥趨勢，針對不同病原菌的耐藥情況，合理選擇抗生素，以減少多重耐藥菌株的產生和發展。

[關鍵詞] 住院患者；菌群分布；耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-117-03

住院患者是醫院內感染的高危人群，由于各種醫源性操作行為的頻繁、住院時間的延長、基礎疾病慢性特點及抗菌藥物的普遍應用，導致院內感染病原菌的耐藥株不斷增多，使感染性疾病的治愈率日趨下降，導致臨床面臨更加嚴重的抗生素選擇難題[1-2]。為了給臨床合理使用抗生素提供實驗室依據，本研究對我院2013年1～8月住院患者送檢標本分離所得陽性菌株的菌群分布情況、耐藥特點進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源

2013年1～8月我院各臨床科室送檢的各種細菌培養標本，傷口分泌物、病灶組織、痰液、中段尿及血液等。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗

按全國臨床檢驗操作規程要求對所有標本進行分離培養，應用全自動微生物分析系統VITEK-2進行菌株鑒定。采用瓊脂紙片擴散（K-B）法進行藥敏試驗，藥敏紙片均購自英國Oxoid公司，試驗操作及結果判讀嚴格參照美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）文件的標準。

1.3 質量控制

以大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853進行鑒定和藥敏的質量控制。

2 結果

2.1 住院患者分離病原菌構成比

檢出率前5位的分別是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和克雷伯菌屬。

2.2 主要病原菌在臨床標本中的分布情況

傷口分泌物/病灶組織中金黃色葡萄球菌分離率最高（17.0%）；痰液、中段尿和血液等以革蘭陰性桿菌為主要分離菌。

2.3 主要病原菌在臨床病區中的分布和構成比

ICU病區以G-菌為主；金黃色葡萄球菌主要來自骨傷科病區；G-菌和G+菌在各內科病區中的構成比差別不大。

2.4 主要革蘭陽性球菌的耐藥情況

對比金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和腸球菌屬三種主要G+球菌對常用抗生素的耐藥情況。

2.5 腸桿菌科主要病原菌的耐藥情況

對比大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬和變形桿菌屬四種主要G-桿菌對常用抗生素的耐藥情況。

2.6 主要非發酵菌的耐藥情況

對比銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和嗜麥芽假單胞菌三種主要非發酵菌對常用抗生素的耐藥情況。

3 討論

常見的院內感染病原菌廣泛分布于環境、人體皮膚、呼吸道、泌尿道中，屬于條件致病菌，易發生在免疫力低下的住院患者群體中[2-4]。醫院內感染是造成住院患者病情遷延不愈的嚴峻問題，病原菌耐藥株的不斷增加給臨床抗生素的選擇帶來了極大的困難。

本報告結果顯示，在分離所得陽性菌株中，革蘭陰性菌構成比明顯高于革蘭陽性菌，分離率依次為大腸埃希菌（16.4%），金黃色葡萄球菌（12.9%），銅綠假單胞菌（12.5%），腸桿菌屬（9.9%），克雷伯菌屬（6.8%）。送檢的標本類型主要為傷口分泌物/病灶組織、痰液、中段尿和血液等，不同類型的標本病原菌的構成比存在差異。在傷口分泌物/病灶組織中分離最多的是金黃色葡萄球菌（17.0%），銅綠假單胞菌在痰液中的分離率最高（24.8%），中段尿和血液分離的菌株中大腸埃希菌比例最高（分別為45.8%和23.9%），致病真菌在痰液和中段尿中也有一定的檢出率。我院住院患者中以骨傷科患者居多，金黃色葡萄球菌主要來自于骨傷科病區（占51.6%），其感染與術中清創是否徹底，術后是否發生感染等密切相關；ICU病區以革蘭氏陰性桿菌為主，分離率最高的是銅綠假單胞菌（占51.3%），ICU患者多由于病情較重、侵入性檢查治療較多、免疫力低下及抗生素大量使用而極易發生細菌感染；而銅綠假單胞菌由于其耐藥機制的復雜性，對大多數抗生素的耐藥率不斷上升，在該病區的構成比顯得尤為突出[5-6]。臨床內科由于患者多系慢性病患者，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的構成比差別不大，均在30%左右。

耐藥情況分析，三種G+球菌對萬古霉素和利奈唑胺的敏感率均>95%；金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率高達94%，而對紅霉素、克林霉素、四環素的耐藥率在40%～50%之間，對復方新諾明、氯霉素、左旋氧氟沙星的敏感率較高[7]；鏈球菌對青霉素耐藥率為22%，比金黃色葡萄球菌低，而對萬古霉素、利奈唑胺，復方新諾明、氯霉素、左旋氧氟沙星的敏感率與金黃色葡萄球菌相似。腸球菌對四環素的耐藥率為100%，對青霉素、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺的敏感率在80%～95%之間，而對喹諾酮類耐藥率均大于40%。在我院未檢出對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌；利奈唑胺是唑唍酮類的新一代抑菌劑，其作用機制為抑制蛋白質合成，二者可作為臨床首選的針對G+球菌的抗菌藥物。四種主要G-桿菌均對美羅培南和亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較好，敏感率73%～100%；對半合成青霉素的耐藥率則>60%。大腸埃希菌對頭孢噻吩、頭孢噻肟及喹諾酮類抗生素耐藥率較高，而克雷伯菌屬、腸桿菌屬和變形桿菌屬對這些藥物的耐藥率比大腸埃希菌低。腸桿菌屬對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢噻吩的耐藥率分別是93%、85%、94%和100%，提示這些藥物對腸桿菌屬已基本無抗菌作用，而保持較強抗菌活性的抗菌藥物還有慶大霉素、阿米卡星等氨基糖甙類。在非發酵菌中，銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物仍保持較強的抗菌活性，目前沒有出現耐藥率>25%的藥物，可是與往年相比就會發現該菌對碳青霉烯類耐藥率有升高趨勢。與其他地區或其他醫院多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率高的報道不一致[5]，這與我院大力開展抗菌藥物合理使用的整治工作有關。根據CLSI指南，對于不動桿菌屬感染，舒巴坦是抗菌活性最強的抗菌藥物之一，但從藥敏數據顯示對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他巴唑坦的耐藥率已高達56%、57%，其他常用的抗菌藥物如三代頭孢、氟喹諾酮類、氨基糖甙類等耐藥率均>30%，而敏感率>70%的抗菌藥物只有亞胺培南、美羅培南，提示不動桿菌的多重耐藥情況呈上升趨勢。同時，產ESBL的G-桿菌和MRSA菌株的增加更不容忽視，臨床應結合監測結果合理選藥。

綜上所述，臨床應提高病原微生物的送檢率，注意取材的合格性；盡量減少或集中進行侵入性的醫源性操作行為，最大程度阻斷病原菌的感染路徑[8]；充分了解病原菌復雜的耐藥機制，密切結合實驗室提供的藥敏結果，針對性的用藥，提高有效性，降低選擇壓力，減少耐藥菌株的產生，更好的預防和控制醫院感染的發生。

[參考文獻]

[1] 胡靜，姚云清.2005-2007年醫院病原菌分布和耐藥性分析[J].重慶醫學，2009，38（7）：811-814.

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[3] 冉令霞，李一鵬.中醫醫院ICU重癥監護病房病原菌分布及耐藥性分析[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，8（13）：7-8.

[4] 郭普.醫院感染病原菌分及耐藥分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（3）：445-447.

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[6] Thoma PL，Christopher DM，Jeffery G，et al.Clinical Prediction tool to identify patients with pseudomonas aerugino respiratory tract infection at greatest risk for multidrug resistance[J].Antimicrob Agents Chemother，2007，51（2）：417-422.

[7] 賈紅巖，崔婧，王鐵.金黃色葡萄球菌感染的分布特征及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（1）：190-192.

[8] 郝海燕.惡性腫瘤202例醫院感染調查分析[J].齊魯護理雜志，2012，18（34）：59-61.

（收稿日期：2013-11-26）