不同等級醫院缺血性腦卒中患者二級預防用藥依從性現狀研究

萬志榮等

[摘要] 目的 調查不同等級醫院缺血性腦卒中（IS）患者二級預防用藥依從性的現狀及影響因素。方法 采用訪談形式，收集我院（三級醫院）IS患者出院1.5年來二級預防用藥情況；收集同期在北京萬壽路社區醫院（一級醫院）門診處方的IS患者1.5年來二級預防用藥情況。結果 154例我院IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為72.7%、49.3%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為77.6%、70.3%；167例社區IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為79.0%、29.9%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為93.2%、96.6%。結論 IS患者二級預防中抗血小板、降脂、降壓、降糖藥物的應用都未達標，其中降脂藥依從性依從性最差，社區醫院尤為明顯。三級醫院和社區醫院IS患者二級預防用藥依從性存在差異，醫療付費方式、醫生未予處方分別是三級醫院及社區醫院影響依從性獨立危險因素。

[關鍵詞] 缺血性腦卒中；二級預防；藥物依從性；影響因素；三級醫院；社區醫院

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-77-05

腦卒中是危害人類健康的全球性問題，最常見的類型是缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS），占比約為60%～80%，大部分患者伴有多種危險因素，是復發性腦卒中的高危人群，故而既往發生過IS的患者是腦卒中二級預防的關鍵。通過積極執行二級預防措施，控制相應的危險因素，可達到降低復發和致殘，提高生活質量[1]。

但研究證實由于受到性別、年齡、習慣、工作、收入等因素影響，相當多的IS患者二級預防藥物的依從性不佳。在國外，Bushnel等[2]缺血性腦卒中患者的隨訪發現，出院1年后用藥依從性差者占34.1%。在國內，馬銳華等[3]發現，缺血性腦卒中患者在出院90d后，59.4%未接受指南推薦的降壓藥治療，52.6%未接受他汀類藥物的治療。

目前國內外對不同等級醫院IS患者二級預防用藥依從性的研究不多，也缺乏藥物在此類患者中應用情況的現況調查以及對藥物依從性影響因素的相關研究。在此背景下，本研究采用回顧性研究方法，調查IS患者二級預防用藥依從性情況，并分析其影響因素。同時對我院和社區醫院IS患者藥物依從性現況進行比較，為IS二級預防規范化措施的有效實施提供一定依據。

1 對象及方法

1.1 對象

回顧性收集2010年9月～2012年10月期間，連續在北京航天中心醫院神經內科住院，診斷為急性缺血性卒中的患者154例，其中男87例，女67例，年齡42～86歲，平均年齡（67.5±11.3）歲。既往有高血壓107例（69.5%），糖尿病64例（41.5%），住院期間接受了IS二級預防用藥治療，即同時服用抗血小板聚集、降脂藥物（糖尿病患者和高血壓患者增加降糖藥和降壓藥）。同期收集1.5年前因IS住院，后在萬壽路社區衛生服務中心門診處方167例患者作為對照組，其中男95例，女72例，年齡47～88歲，平均年齡（70.2±9.1）歲。既往有高血壓118例（70.6%），糖尿病59例（35.3%）。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）行頭CT或MRI檢查，臨床診斷急性缺血性腦卒中，除外腦出血、非缺血性神經系統疾病或可能增加出血危險性的大面積病灶；（3）上述診斷需經神經內科醫生的醫療記錄證實；（4）有一種以上可干預的腦卒中危險因素；（5）Barthel index（日常生活能力評分）>60分；（6）能定期隨訪的患者。排除標準：（1）靜脈系統腦梗死；（2）腦外傷、腦腫瘤、血液病等引起的腦卒中及其他非缺血性卒中；（3）有任何嚴重或威脅生命的疾病（心、肺、肝或腎臟功能衰竭，血液系統疾病、惡性腫瘤等），估計不能完成隨訪者；（4）拒絕參與調查者；（5）短暫性腦缺血發作；（6）進展性腦卒中或入院3周內病情進行性惡化的患者；（7）合并心房顫動患者。

1.2 方法

1.2.1 資料取得 本研究為現況調查研究，通過門診處方、電話隨訪及上門等方式獲取符合標準的患者資料。基本信息問卷包括性別、年齡、獨居與否、職業、婚姻狀況、文化程度、月經濟收入和醫療付費方式、有無高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，有無吸煙、飲酒史，家族史（包括腦卒中、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥）。

1.2.2 患者依從性差原因分為兩類 （1）患者因素，醫生開出處方后患者拒絕、忘記服用、自己停藥、不按規定服藥等；（2）醫生因素，主要是醫生未予處方。依從性界定：用藥依從性的好壞采用Morisky等[4]推薦的Moriky-Green測評表中的4個小問題并稍做改進來評價，內容包括：（1）你是否有忘記服藥的經歷？（2）你是否有時不注意服藥？（3）當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）當你服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？當4個問題的答案均為“否”時，即為依從性好；當4個問題只要有1個及以上的回答為“是”即為依從性差。

1.2.3 統計學處理 正態分布計量資料均數計算采用（）表示，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。對影響患者用藥的單因素分析有意義的因素，以各類藥物依從性好壞作因變量，進行逐步Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組用藥依從性比較

154例我院（三級醫院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為72.7%、49.3%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為77.6%、70.3%。167例社區（一級醫院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為79.0%、29.9%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為93.2%、96.6%。見表1。

對我院和社區醫院IS患者二級預防用藥的依從性分析，降脂藥物的依從性最差，社區醫院尤為明顯（與我院對比，P=0.012）；社區醫院在降壓、降糖用藥方面優于我院（P=0.015；0.008），而兩組IS患者抗血小板藥物依從性比較無明顯差異（P=0.474）。見表1。endprint

2.2 兩組患者二級預防用藥的依從性影響因素分析

對我院和社區醫院IS患者二級預防用藥的依從性影響因素分析，醫療付費方式是影響我院IS患者應用抗血小板藥（OR 0.278，95%CI 0.119～0.650）、降脂藥（OR 0.314，95%CI 0.127～0.781）、降壓藥（OR 0.396，95%CI 0.171～0.917）依從性的獨立危險因素；合并高脂血癥（OR 0.276，95%CI 0.093～0.819）的IS患者應用降脂藥依從性好。社區醫院中年齡≥65歲（OR 0.403，95%CI 0.184～0.879）IS患者應用降脂藥依從性好。見表2～5。

2.3 兩組用藥依從性差的主要原因分析

我院IS患者用藥依從性差的主要原因為患者自身因素；社區醫院IS患者用藥依從性差的主要原因為醫生未予處方。見表6。

3 討論

缺血性腦卒中二級預防，是指對已經發生了急性IS的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時防止IS復發。二級預防措施可以歸結為兩方面，即優化藥物治療和改善生活質量。二級預防藥物主要包括抗血小板聚集、降脂藥（主要是他汀類）以及必要的降壓、降糖藥物。藥物控制卒中的危險因素對于預防卒中復發是十分有效的治療措施，而在具體實施過程中，患者的依從性起關鍵作用，如果沒有患者的依從性做保障，任何正確有效的預防措施都無法實施。

國外Glader[5]、Johnson[6]研究IS患者出院一年后抗血小板聚集藥物的使用率分別為63.7%、87.1%。而我國類似研究發現[7]，僅66%的患者能堅持抗血小板聚集治療。本研究中，兩組患者出院1年后抗血小板聚集藥依從率分別為72.8%和78.2%。社區醫院IS患者的抗血小板聚集藥物依從性稍高于三級醫院，但兩者比較無統計學差異（P=0.474）。可見在本研究中，IS二級預防中抗血小板聚集藥物的使用情況與歐美研究結果相當，但高于國內同類研究。

目前國內外調查結果顯示，在缺血性卒中二級預防中，與降壓藥、降糖、抗血小板藥相比，降脂藥的依從性是最差的。宋波等[8]對IS出院后3個月的隨訪研究發現存活者中他汀類藥物的應用率僅為38.3%。蔣立新等[9]研究表明僅有約20%的中國動脈粥樣硬化性IS患者服用他汀類藥物。Wettermark[10]、Pittman[11]研究發現只有50%的腦卒中患者應用他汀類藥物。本研究中三級醫院患者應用降脂藥物的依從性為49.3%，社區醫院僅為29.9%，三級醫院用藥情況稍優于社區醫院（P=0.012）。由此可見，目前我國IS患者應用他汀類藥物在三級醫院當中的狀況與西方國家無明顯差距，但社區醫院患者使用他汀類藥物嚴重不足。

由上可知，IS患者二級預防藥物依從性不佳的問題在我國與國外均存在，雖水平各異，但實際情況和指南要求均有一定差距，總體堪憂。盡管有關依從性的研究繁多，但我國目前對IS患者，尤其是對IS患者二級預防比較全面的藥物應用長期依從性影響因素研究不多。在影響三級醫院IS患者抗血小板聚集藥的依從性的因素中，家庭收入是重要的因素，OR為0.278（P=0.003）。而和本研究類似的是，國內一項橫斷面調查發現月均收入≥5000元以上、有醫療保險成為卒中患者接受抗血小板藥物治療的促進因素。國內孟令海等[27]亦得出相應結論。與本研究有所不同的是，曹麗梅等[12]調查結果顯示收入及醫療支付方式對抗栓藥物長期服用的依從性無明顯影響，可能和該研究中絕大多數患者服用了價格相對便宜的阿司匹林，而服用非阿司匹林藥物患者例數過少有關。

社區醫院促進IS患者服用抗血小板藥物的因素是合并心臟病。分析原因，合并心臟病史患者在就診心內科門診時，醫生會給予應用抗血小板藥物指導，加強了患者對該藥的關注度。Rudd等[13]研究發現存在高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史等血管性共病多的患者易接受規范治療。這可能和患者血管共病多，增加了就診的次數，提高了重視程度有關，從而更易接受醫生的建議使用規范治療。

本研究中單因素分析提示影響兩組患者使用降脂藥物的因素較其他三類藥物多，但相對固定。國外Pittman等[11]發現和他汀類藥物依從性好相關的因素是有心腦血管病史、血脂異常、心臟病。與我們研究相一致。

社區醫院IS患者當中，年齡>65歲為提高患者依從性的影響因素。Asberg等[14]對14 529例患者IS患者的研究表明，≥65歲患者應用他汀類藥物較年齡小者依從性差。Pittman等[11]研究發現和他汀類藥物依從性好相關的因素是年輕。但Hohmann等[15]研究表明，依從性和年齡、性別與此無關。這與我們研究結果中年齡因素有所不同，考慮可能和患者所處區域、文化程度、經濟收入、卒中預防知識普及率不同有關。本研究中三級醫院降脂藥物單因素分析中年齡為影響因素，但未進入多因素回歸方程，這可能和本研究樣本量小有關。

本研究未得出影響三級醫院和社區影響降糖藥的因素，與國內外研究有所出入。Yelena等[16]發現年齡和并發癥的增加與依從性的提高有關。Joan等[17]研究提示影響糖尿病患者依從性的獨立危險因素有女性。考慮原因有兩個，第一糖尿病患者降糖藥影響因素較少，未包括在內；第二，本研究中糖尿病患者人數偏低，未達到研究意義。

本研究從上述兩方面入手對依從性差的患者進行調查發現，對于抗血小板聚集、降壓、降糖藥物依從性，醫患因素在三級和社區醫院當中無明顯差異。社區醫院IS患者降脂藥物依從性差的主要因素是醫生未予處方（P<0.05）。對三級醫院患者的研究發現醫療保險付費方式會影響降脂藥的應用。在社區和三級醫院一般人口學調查中發現，社區醫保覆蓋率均好于三級醫院的前提下，用藥率仍低，考慮目前提高患者降脂藥物使用率的關鍵在于對醫生進行二級預防卒中指南的培訓。

綜上所述，國內醫院缺血性腦卒中患者二級預防用藥欠規范、依從性差的問題不是一個孤立事件，具有一定的普遍性，需加強對醫生缺血性腦卒中二級預防指南的教育和培訓，以及繼續普及醫療保險覆蓋率，提高醫療保險報銷率。但本研究采用回顧性研究，為單中心資料，其代表性存在空間性和時間性的不足，病情重和死亡病例未參與依從性評價，缺少了部分患者的用藥信息；通過電話隨訪獲得用藥信息，研究結果受患者信任度和一般醫學知識的影響，可能存在信息偏倚。故有待于進一步多中心大樣本研究。endprint

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（收稿日期：2013-12-06）endprint

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