控制性促排卵穿刺小卵泡取卵移植成功妊娠1例的報告

張靜，孫瑩璞，代瑋，孫婧，卜志勤

（鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心，鄭州 450052）

隨著體外受精－胚胎移植技術（IVF-ET）的日臻成熟，控制性促排卵（COH）妊娠率獲得了很大提高。然而，在監測排卵過程中，我們經常會遇到這樣一種現象，一些年輕女性，卵巢功能預測指標均正常，但卵巢反應和獲卵數卻不盡理想。本研究選擇我中心COH治療中，一名20歲不育女性第1周期卵泡早排未能成功取卵，第2周期小卵泡穿刺取卵、移植并成功妊娠的病例進行討論，探討卵泡早排的發生機制及小卵泡穿刺取卵的可行性。

患者，女，20歲，因“原發性不育，男方中重度弱精癥”于2011年6月3日來我中心行助孕治療。患者結婚2年，未避孕2年未育。患者一般狀況：身高165cm，體重65kg，體重指數（BMI）23．88kg／m2。平素月經規律，4～5d／35d，經量中等，有輕度痛經。宮腔鏡檢查：宮腔形態正常，雙側輸卵管通暢。基礎內分泌檢查：卵泡刺激素（FSH）6．21U／L，黃體生成素（LH）3．76U／L，雌二醇（E2）56．26pmol／L，孕酮（P）1．34nmol／L，睪酮（T）1．39nmol／L，催乳素（PRL）0．57nmol／L。超聲提示：雙側卵巢竇卵泡共13個。第1周期促排情況：2011年7月采用黃體中期長方案促排，因男方中重度少弱精癥選擇卵胞漿內單精子注射－胚胎移植（ICSI-ET）助孕治療。黃體中期開始應用短效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）（達必佳，輝凌，德國）降調，0．1mg／d×10d后改為0．05mg／d×4d，降調14d后于月經第7天應用促性腺激素（Gn，普利康，100U／支，歐加農，荷蘭）啟動，考慮患者20歲且為第1周期，啟動劑量定為100U。應用4d后卵巢反應不佳，遂加量到150U，應用5d后卵泡生長依然緩慢，卵泡直徑最大11．5mm，雌激素水平亦較低，因此加用人絕經期促性腺激素（HMG，75U／支，珠海麗珠制藥）75U。聯合應用7d后最大卵泡直徑達到21mm，大于16mm卵泡4個。激素水平檢查：LH 2．64U／L，E23 234．7pmol／L，P 2．19nmol／L，屆時共應用Gn 16d，總量2 025U，遂給予人絨毛膜促性腺激素（HCG，2 000U／支，珠海麗珠制藥）2 000U和重組人促性素針（艾澤，250μg／支，默克雪蘭諾，德國）250μg誘導排卵，取卵日晨6：00（誘導排卵后約36h）B超檢查示僅有1個卵泡，其余已排，遂至手術室欲行取卵，發現卵泡均已排出，未取卵。第2周期促排情況：鑒于患者第1周期卵巢反應的情況，2012年2月改用改良超長方案進行降調節：黃體期應用長效 GnRH-a（達菲林，輝凌，德國）1．875mg肌注降調節，降調達標后于月經第23天應用HMG 150U啟動，啟動前5d同時應用重組人生長激素（思真，2．0U／支，默克雪蘭諾，德國）4．0U／d改善卵泡生長情況。應用Gn 4d后卵泡生長緩慢，遂將HMG加量至225U／d。應用Gn 14d，總量達到2 825U時，卵泡生長依然緩慢，雌激素持續低水平，激素水平檢查顯示：E2134．7pmol／L、LH 0．69U／L、P 0．10nmol／L，直徑10．5mm、11mm及12mm 的卵泡各一個。遂給予HCG 2 000U和艾澤250μg誘導排卵，HCG后36h取卵，B超提示卵泡膨脹不明顯，卵泡直徑依然為10．5mm、11mm及12mm，行小卵泡穿刺取卵，獲卵2枚，均為成熟卵，形態尚可，卵丘中，放射冠稍緊。均行ICSI，正常受精2枚，獲得優質胚胎1枚（Ⅱ／4）。因患者雌激素水平較低，取卵當天給予補佳樂（1mg／片，拜耳醫藥，德國）2mg／d，分2次口服，取卵后48h行ET。移植后常規給予黃體支持藥物黃體酮（20mg／支，浙江仙琚制藥）60mg／d肌注，達芙通（10mg／片，雅培，荷蘭）20mg／d，分2次口服，考慮患者可能存在黃體功能不足，增加補佳樂口服劑量，給予補佳樂4mg／d（分2次口服）。移植14d、18d后血 HCG水平分別為140．40U／L和937．10U／L，移植35d B超顯示：宮內早孕，單胚胎存活。移植后50d黃體酮及補佳樂開始減量至56d停藥，達芙通移植后65d開始減量至68d停藥。患者于2012年11月9日（孕40＋3周）于當地醫院行剖宮產1女嬰，出生體重3 100g，現1歲，體健。

討論 卵母細胞成熟是卵泡發育的最后階段，初級卵母細胞在排卵前36～48h完成第1次成熟分裂，次級卵母細胞進入第2次成熟分裂并停止于分裂中期，受精時才完成第2次成熟分裂。LH峰促進卵母細胞最終成熟及卵丘中卵子從卵泡壁脫落排出。一般自然排卵周期LH峰后34～35h卵子排出。卵泡早排是指促排卵過程中取卵前發生的個別優勢卵泡早破，其在取卵失敗周期及獲卵周期中都可能出現，它的發生嚴重影響周期獲卵率和移植率。其影響因素主要有：早發LH峰、雌激素水平下降、P水平升高引起的協同作用及HCG注射后較長時間未取卵等。

促排卵過程中，一般應用促性腺激素釋放激素（GnRH）對垂體進行降調節，減少早發LH峰的發生，從而避免卵泡早排，降低由于提前排卵導致的周期取消，增加周期獲卵率，改善IVF／ICSI助孕結局。但仍有部分患者出現早發的內源性LH峰，在取卵前發生個別或全部優勢卵泡早排，其具體機制尚不清楚，可能是由于多個卵泡發育，雌激素水平比自然周期迅速增高，更早地達到足以產生正反饋的水平而誘發LH峰的發生［1］。這種LH峰一般較自然周期的LH峰峰值低，更延續和隱匿。LH峰的產生由一系列神經內分泌活動調控，包括垂體對GnRH敏感性增強及下丘腦GnRH脈沖分泌增多等［2］。誘發LH峰的因素有很多，高雌激素水平可正反饋誘發LH峰的發生，GnRH的自啟效應，P升高的協同作用［3－5］，以及成熟卵泡周圍環境中的組織胺、緩激肽分泌影響等。

在臨床工作中我們發現，隨著卵泡的不斷發育，大多數周期患者血清雌激素水平持續升高，但少數人會出現晚卵泡期的雌激素水平下降，甚至伴隨P水平升高。雌激素水平的下降可能是自發下降和Gn用量減少而引起的下降。Fisher等［6］研究發現雌激素自發下降可導致獲卵數減少、受精率和臨床妊娠率的降低。其機制可能是：顆粒細胞絕對數目的減少和卵泡芳香化酶活性的降低，進而導致雌激素產生的減少及卵泡的提前排卵。國內也有學者認為雌激素自發下降的患者，其顆粒細胞發生自發凋亡，繼而導致卵母細胞成熟受挫，導致卵子早排、卵母細胞質量下降。我中心之前的研究也證實，E2自發下降可導致獲卵數減少及胚胎質量的降低［7］。本研究中，從患者兩個周期的監測情況來看，雌激素水平較低，尤其是應用改良超長方案的周期，患者雌激素一直處于低水平，與卵泡大小和數量不符，不排除存在顆粒細胞功能降低的可能。

COH過程中，應用HCG誘導排卵促進卵泡最終成熟和排卵。主要由于HCG不僅結構上與LH相似，其生物學功能也與LH接近。HCG 10 000U肌注相當于自然排卵周期LH峰值的20倍并持續數日，有助于黃體發育，為胚胎著床提供足夠的黃體支持作用。目前比較公認的是注射HCG后34～37h取卵［8－11］。本研究中患者第1周期取卵日晨6點（HCG后36h）B超顯示僅有1個卵泡，其余已早排，遂至手術室取卵發現卵泡全部早排，考慮由于患者個體差異HCG后37h取卵時間太長，可能是卵泡早排的原因之一。對于卵泡早排的患者，HCG后取卵時間主要由以下幾個方面確定：一是根據既往周期卵泡破裂的時間及HCG日雌、孕激素及LH的水平來預測下一周期HCG后的取卵時間，適當提前取卵；二是選擇在卵泡直徑稍小的時期進行HCG注射。有學者認為HCG日若出現早發LH峰（LH 值＞10U／L，或者高于基礎LH 水平的2．5倍）可安排提前取卵［12］。

本研究中患者第1周期采用長方案，應用短效的GnRH-a降調，卵泡生長緩慢，Gn應用16d，取卵前卵泡全部早排，可能與卵巢反應不良及Gn應用時間較長有關，亦可能由于突發隱匿的LH峰所致；患者休息約半年后，內分泌情況良好，可排除第1周期應用藥物對下丘腦性腺軸的影響，開始第2周期促排卵。第2周期應用改良超長方案，與第1周期錯開時間，排除第1周期藥物抑制對卵巢的影響。HMG 150U啟動4d后卵泡生長不顯著，加量至225U，卵泡生長依舊緩慢，雌激素持續低水平。Gn應用14d后B超提示直徑10～12mm卵泡3個，考慮Gn應用時間較長遂給予HCG誘導排卵。HCG后36h穿刺取卵獲成熟卵2枚。患者年齡較小，下丘腦－卵巢性腺軸的調節可能尚不十分完善，且降調力度輕，卵巢對促排卵藥物反應性低，導致獲卵率較低；加大降調力度則又容易造成卵泡募集較少、生長緩慢。因而，提倡個性化治療，選擇合適的降調方案對不育患者助孕結局至關重要。

有關卵泡直徑與卵母細胞成熟的關系的研究很多，認為卵泡直徑與卵母細胞成熟、減數分裂的恢復及發育潛能呈正相關關系［13－19］。COH 過程中，一般要求成熟卵母細胞的比率達到80%～90%，認為卵泡直徑≥16mm，在給予 HCG或GnRH-a誘導排卵后，獲得的卵母細胞成熟率最高。國內也有研究報道，直徑＜12mm的小卵泡組，成熟卵母細胞比率僅21．43%，與大中卵泡組相比有顯著的統計學差異［20］。但也有學者對此持不同意見，Rom?o等［21］研究MⅡ卵直徑對ICSI受精情況和胚胎質量的預測價值時，發現成熟卵母細胞的平均直徑與受精和ICSI后2～3d的胚胎質量無相關性；另一些學者在收集不同卵泡大小來源的卵母細胞進行體外成熟培養時發現，卵泡直徑10～14mm來源的成熟卵母細胞與＜10mm的成熟卵母細胞相比，受精率、優胚率均無統計學差異［22］。本研究中，患者HCG日卵泡最大直徑12mm，但其應用Gn已14d，雌激素水平雖低但已到達平臺期，繼續應用Gn可能發生卵早排，未取消周期是因為患者接受前后2次促排已做了很大的物質和心理付出，將病情詳細告知后，夫婦強烈要求試行取卵，故進行HCG誘導排卵，HCG后36h穿刺抽吸直徑最大為12mm的小卵泡，獲得2枚成熟卵母細胞，應用ICSI，均正常受精，獲得1枚II／4優質胚胎，取卵后48h移植并成功妊娠，足月剖宮產1健康女嬰。國內張麗紅等［23］也曾報道穿刺小卵泡取卵并獲得成功妊娠：PCOS患者誘導排卵后，多個小卵泡發育，穿刺直徑最大的11mm的小卵泡共11枚，進行體外成熟培養后，獲得2枚優質胚胎，移植并成功妊娠。提示在COH過程中，對于一些特殊反應的患者，如Gn應用時間較長，卵泡持續生長緩慢或不生長，可試行小卵泡穿刺取卵，有可能獲得有發育潛能的成熟卵母細胞，從而降低周期取消率。臨床上穿刺小卵泡獲卵的情況多見于高齡、卵巢功能減退的患者，其容易在卵泡直徑較小時發生卵泡早排，為提高獲卵率可選擇在卵泡較小的時候提前取卵。小卵泡體外培養并獲得妊娠的穩定性及其具體機制尚不清楚，尚需要進一步地研究驗證和探討。

綜上所述，COH過程中，雖然卵泡早排的發生率很低，但其仍是影響妊娠成功率的一個重要因素。且卵泡早排是一個極其復雜的過程，因此臨床上提倡個體化的治療是必要的，根據卵泡直徑及內分泌情況正確及時地做出判斷，并及早采取措施，有利于提高臨床上輔助助孕的成功率。而對于Gn應用時間較長，卵泡生長緩慢且直徑較小的患者，以及高齡、卵巢功能減退、以往經驗提示易發生卵泡早排的患者，適時給予HCG誘導排卵，試行小卵泡穿刺取卵亦有可能取到成熟卵子并獲得成功妊娠。

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