顱內海綿竇腦膜瘤的臨床研究進展

陳東

天津市環湖醫院 神經外科，天津 300060

傳統觀念認為海綿竇是一個大的靜脈腔，頸內動脈（internal carotid artery，ICA）穿行其中，打開此腔勢必會導致難以控制的出血，因而長期以來，海綿竇一直被視為外科手術的禁區。直到1964年，Par?kinson在低溫和體外循環條件下手術治療一例頸內動脈海綿竇瘺病人獲得成功，在此基礎上眾多學者從不同的角度對海綿竇進行了深入的研究。目前多數學者認為，海綿竇是位于蝶鞍兩側、眶上裂至巖尖的一個擴大的硬膜外腔，其內包容ICA、顱神經、靜脈叢、交感神經叢及脂肪組織。海綿竇手術便是在此硬膜外腔及神經血管周圍間隙完成的，手術的難點并非控制靜脈竇的出血，而在于如何保護ICA與顱神經[1]。

現代顯微解剖學更側重于應用解剖，人為地將海綿竇顯微結構劃分為許多三角，每個三角內各包含不同結構，以便于記憶和手術操作，與海綿竇手術關系最密切的是內側三角和Parkinson三角。內側三角是由ICA穿出硬膜處的外緣、動眼神經進入海綿竇處和后床突前外緣3點圍成的區域，而Parkin?son三角則是由上邊為滑車神經、下邊為三叉神經第Ⅰ支、底邊為斜坡硬膜組成。其他重要的解剖結構包括Meckel腔、床突間韌帶、Dorello管、巖淺大神經、ICA巖骨段等，以及Glasscock三角、Kawase三角、Mullen三角等，熟悉這些結構有助于理解海綿竇解剖。但近來許多學者認為，由于神經血管走行的變異及腫瘤的牽拉和推擠作用，術中難以確認這些三角結構，最常見滑車神經的變異，使Pakinson三角變小甚或缺如，從而限制了術野的暴露，所以這些解剖結構的實用性有待于進一步研究[2-3]。

海綿竇組織學研究表明，在海綿竇外側壁顱神經的鞘膜腔和Meckel腔內均含有蛛網膜顆粒，因而海綿竇腦膜瘤多起源于此；海綿竇硬膜壁有3個薄弱區與腫瘤的浸潤擴散有關，即眶上裂周圍靜脈叢、毗鄰垂體的內側壁，以及第Ⅲ、Ⅴ對顱神經的鞘膜腔；最近部分學者發現外側壁內層還存在大小不一的“開口”，有動脈穿過，腦膜瘤可通過這些薄弱區和開口向竇外擴散，同時，源于鄰近部位的腦膜瘤也可經此向竇內擴散進而侵及神經[4]。

海綿竇靜脈叢的分布也是與臨床密切相關的解剖學因素。Kawase等[5]發現，在海綿竇有3處靜脈叢無硬膜覆蓋而直接顯露：眶上裂后外側、ICA硬膜環后方及Parkinson三角后方，手術中應注意避免損傷這些靜脈叢，如果損傷后過多應用止血材料，則會傷及鄰近的顱神經。另外，大腦中淺靜脈注入外側壁表層和深層之間所形成的靜脈腔常位于Parkinson三角后部，打開此腔可引起出血，為手術帶來一定的困難[6]。

1 海綿竇腦膜瘤的臨床特征

1.1 發病率

海綿竇腦膜瘤約占顱內腫瘤的1%，但它是海綿竇區最常見的良性腫瘤。在Samii等[7]手術治療的191例海綿竇良性腫瘤病人中，腦膜瘤有104例，約占54.5%；同時此區也是顱底腦膜瘤的好發部位，Kawase等[8]報道一組315例顱底腦膜瘤病例，其中48例位于海綿竇區，占12.1%。

1.2 生物學特征

盡管組織學與病理學證實海綿竇腦膜瘤多為良性，但由于此區解剖特殊，其常表現出類似惡性腫瘤的生物學行為。組織學研究證實，海綿竇腦膜瘤常沿疏松軟組織浸潤生長，并侵及ICA和顱神經，有時還可通過薄弱的內側壁向內側生長使垂體發生移位。大多數情況下顱神經的鞘膜可提供分離腫瘤與神經的解剖層面，但在神經束處（如三叉神經分支處、顱神經入眶上裂處及其遠端），腫瘤可侵及束間軟組織；有學者發現腫瘤尚可浸潤至ICA外膜層甚至內彈力層；部分腫瘤還可向后發展侵入Meckel腔，進而累及巖斜區結構。因而海綿竇腦膜瘤常表現相應神經受累的癥狀，并因其與ICA和顱神經關系密切，手術時常無法全切腫瘤[9-10]。

1.3 臨床癥狀

海綿竇腦膜瘤的臨床癥狀不一，除頭痛、顱內壓增高等一般表現外，還常出現Ⅲ～Ⅵ對顱神經麻痹的癥狀，統稱為海綿竇綜合征。其中動眼神經受累的癥狀最常見，表現為眼外肌麻痹及瞳孔的改變；海綿竇前部腦膜瘤多有眶上裂綜合征的表現，如眼球突出、視力視野改變等；感覺障礙多表現為三叉神經Ⅰ、Ⅱ支分布區麻木，少數病人有三叉神經痛的表現，可能是腫瘤向后生長累及三叉神經節的原因；有時腫瘤尚可向內側生長侵犯垂體，表現垂體功能及內分泌改變[11]。

2 現代影像學技術對海綿竇腦膜瘤手術治療的意義

由于海綿竇腦膜瘤的臨床表現多無特異性，故其診斷主要依靠CT、MR檢查。借助于現代影像學技術診斷海綿竇腦膜瘤并不困難，但更重要的是要充分了解腫瘤的位置、大小、形狀，與顱神經、ICA及毗鄰結構的關系，以此確定治療方案。根據海綿竇腦膜瘤的影像學表現，可將其分為Ⅰ～Ⅴ級，也稱Sekhar分級。海綿竇腦膜瘤的影像學分級對其治療具有重要的指導意義，不同級別的腫瘤其治療原則亦不相同。CT三維影像重建技術已開始應用于臨床，能同時顯示顱底骨質、腫瘤、血管及腦室之間的關系，模擬并比較各種不同的手術入路，從而制定最合理最安全的手術方案，具有廣闊的應用前景[12-13]。如果CT顯示腫瘤與ICA關系密切，估計術中須結扎ICA或切除并重建部分ICA，則應于術前行腦血管造影，了解腫瘤血供、顱底大血管與腫瘤的關系，同時做壓頸或球囊阻斷試驗（BOT），結合腦血流量的測定，綜合判斷顱內側枝循環情況[14]。由于腦膜瘤多為頸內、頸外動脈雙重供血，術前栓塞ICA并不能完全控制術中出血。無論采取何種方法治療海綿竇腦膜瘤，對其進行完整而精確的評估是決定治療成功與否的關鍵。

3 海綿竇腦膜瘤的治療策略

海綿竇腦膜瘤的治療仍是神經外科醫師所面臨的一個難題，關于手術的時機、腫瘤切除的程度、手術及放射外科治療的評估等問題還存在爭議。目前主要的治療方法包括顯微外科手術、放療、立體定向外科（伽瑪刀）等[15-16]。

3.1 海綿竇手術入路的選擇

自20世紀80年代起，在眾多學者的共同努力下，海綿竇手術日臻完善。根據病變大小及位置的不同，可采取不同的手術入路。翼點入路適用于較局限的病變；經巖骨入路適用于海綿竇后部或向巖尖及中上斜坡延伸的腫瘤；額眶顴硬膜外、內聯合入路可經海綿竇上壁及外側壁顯露整個海綿竇內的結構，因而適用于大多數腫瘤，特別是累及全海綿竇的病變[17-20]。這些入路的關鍵，是如何在保護竇內神經組織的前提下最大程度地暴露并切除病變。隨著內鏡外科的發展以及對海綿竇顯微解剖研究的進一步深入，內鏡輔助顯微手術切除海綿竇腫瘤逐漸成為受重視的治療方法，內窺鏡可以消除傳統手術顯微鏡的視覺死角，配合顯微外科技術可明顯提高手術全切率[21]。

3.2 腫瘤切除的程度

海綿竇腦膜瘤在組織學上屬良性腫瘤，全切腫瘤可達治愈的目的，但同時可能會影響顱神經的功能，甚至要切除部分ICA或顱神經，對此人們根據自身的經驗提出了不同的看法。有的學者提倡全切腫瘤，認為切除程度應達Simpson分級Ⅰ～Ⅱ級，如此才能防止復發，但不主張ICA重建，認為大多數腫瘤與ICA之間存在一解剖層面，籍此可安全地將二者分離，如不能分離，則殘留動脈壁上的腫瘤，視其生長情況可給予放療、伽瑪刀治療或再次手術[22]。Sekhar等[23]也支持全切腫瘤，不同的是他們認為如術中發現ICA被腫瘤包繞或管腔狹窄，則應切除受累的ICA并經旁路重建，其結果要優于僅部分切除ICA周圍的腫瘤。與此相反，Suzuki[24]認為即使在顯微鏡下全切腫瘤（SimpsonⅠ～Ⅱ級），仍可能殘留腫瘤細胞，因而所謂的“全切”與“次全切”僅僅是殘留腫瘤細胞的多少不同而已，在此基礎上他提出術前栓塞（雌激素、酒精、聚乙酸乙烯酯）、術中次全切腫瘤、術后輔以放療或伽瑪刀治療的方案。還有學者提出，海綿竇腦膜瘤的切除程度取決于其對ICA的影響程度，對于年輕病人和Sekhar分級Ⅰ～Ⅱ級的病人應盡量全切腫瘤，但對于累及全海綿竇的腦膜瘤則很難做到，且術后多伴有顱神經功能障礙，因此，他認為次全切腫瘤輔以術后放療是治療海綿竇腦膜瘤的有效方法[25]。

3.3 手術對病人預后的影響

臨床評定腫瘤的切除程度可通過Simpson分級方法，但對于手術效果的評估則相對困難，這主要是由于缺乏長期可靠的病例追蹤。一般用Karnofsky評分來反映術后病人的生存質量，但隨著手術技巧的完善，僅用死亡率和Karnofsky評分來評估療效顯然是不夠的，人們更重視手術對顱神經及腫瘤復發的影響。Aranda等[26]通過研究海綿竇腦膜瘤的自然病程（觀察3～19年），提出了判斷手術效果的標準：死亡率和重殘率接近于0，顱神經永久性損傷率和腫瘤復發率均低于25%。由于手術后顱神經癥狀多是暫時性的，一部分可以恢復，且海綿竇腦膜瘤生長緩慢，因而完整判斷手術的效果需要10～20年甚至更長時間的追蹤觀察。

3.4 伽瑪刀治療效果的評估

伽瑪刀應用于臨床已有近半個世紀，其治療原理是通過射線使腫瘤發生原位壞死從而停止生長，因此治療后MR檢查仍能顯示腫瘤的存在，其體積可縮小或不變，此點與手術不同。腫瘤的體積及視神經對射線的敏感性一度限制了伽瑪刀在治療海綿竇腫瘤中的應用。隨著MR和伽瑪刀技術的改進及新一代工具軟件的開發利用，伽瑪刀的治療作用日益突出。過去認為只有腫瘤直徑小于3 mm、距視神經至少4～5 mm時方可用伽瑪刀治療，現在這一標準逐漸放寬，通過短距離內調整射線劑量，甚至可治療緊鄰視神經的腦膜瘤[27-28]。Dos等[29]報道53例伽瑪刀治療的海綿竇腦膜瘤病人，觀察6～36個月，52%腫瘤體積減小，48%無變化，未發現體積增大者；35.8%的病人癥狀得以恢復，僅2例（3.8%）病人癥狀加重。伽瑪刀治療的并發癥主要是與放射性有關的腦水腫、視神經損傷及癲癇等。目前對于伽瑪刀治療海綿竇腦膜瘤的長期療效還有待于觀察，尤其是腫瘤遠期復發的問題[30]。

綜上所述，在治療海綿竇腦膜瘤時，除了要正確評估腫瘤的生長狀況外，還應考慮到每一例病人的心身狀態、經濟情況及其對生活質量要求的不同，以全面和辨證的觀點估計各種治療方法的價值，為病人制定安全有效的方案。相信隨著21世紀分子生物學的發展，人們將最終闡明腦膜瘤的發病機制，而與此相關的藥物治療和基因治療可以從根本上將其治愈，到那時海綿竇腦膜瘤將不再是困繞人們的一個難題。

[1]Goel A,Kothari M.Cavernous sinus meningiomas[J].J Neuro?surg,2010,113(5):1085-1086.

[2]Akutsu H,Kreutzer J,Fahlbusch R,et al.Transsphenoidal de?compression of the sellar floor for cavernous sinus meningio?mas:experience with 21 patients[J].Neurosurgery,2009,65(1):54-62.

[3]Chowdhury F,Haque M,Kawsar K,et al.Transcranial micro?surgical and endoscopic endonasal cavernous sinus(CS)anato?my:a cadaveric study[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neuro?surg,2012,73(5):296-306.

[4]Kirici Y,Kilic C,Kocaoglu M,et al.Location of the abdu?centnerve within the cavernous sinus[J].Turk Neurosurg,2011,21(4):545-548.

[5]Kawase T,Van Loveren H,Keller J,et al.Meningeal architec?ture of the cavernous sinus:clinical and surgical implication[J].Neurosurgery,1996,39(3):527-534.

[6]Lv Xianli,Feng W,Li Youxiang,et al.Cavernous region du?ral fistulas with venous drainage of laterocavernous sinus[J].Neurol India,2011,59(2):190-194.

[7]Samii M,Gerganov V,Giordano M,et al.Two step approach for surgical removal of petroclival meningiomas with large su?pratentorial extension[J].Neurosurg Rev,2010,34:173-179.

[8]Kawase T,Yoshida K,Uehida K,et al.Petroclival and upper clival meningiomas II:anterior transpetrosal approach meningi?omas[M]//Lee J H.Meningiomas.London:Springer,2009:415-423.

[9]Kobayashi H,Kawabori M,Terasaka S,et al.A possible mechanism of isolated oculomotor nerve palsy by apoplexy of pituitary adenoma without cavernous sinus invasion:a report oftwo cases[J].Acta Neurochir(Wien),2011,153(12):2453-2456.

[10]Pichierri A,Santoro A,Raco A,et al.Cavernous sinus menin?giomas:retrospective analysis and proposal of a treatment algo?rithm[J].Neurosurgery,2009,64(6),1090-1099.

[11]De Monte F,Harrison R L,Al-Mefty O.Dislocation of the pi?tuitary gland by sphonocavernous meningiomas[J].Surg Neurol,1997,47(1):43-46.

[12]Elolf E,Tatagiba M,Samii M.Three-dimensional computed to?mographic reconstruction:planning tool for surgery of skull base pathologiesv[J].Comput Aided Surg,1998,3(2):89-94.

[13]Ishida G,Oishi M,Jinguji S,et al.Depiction of the cranial nerves around the cavernous sinus by 3D reversed FISP with diffusion weighted imaging(3D PSIF-DWI).No Shinkei Geka.[J].2011,39(10):953-961.

[14]Dogan M,Kahraman A S,Firat C,et al.Multiple dural arte?riovenous fistulas involving the cavernous sinus,transverse si?nus,sigmoid sinus and spinal drainage:CT angiography find?ings in 14-year-old boy[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(9):1305-1306.

[15]Walsh M T,Couldwell W T.Management options for cavern?ous sinus meningiomas[J].J Neurooncol,2009,92(3):307-316.

[16]Nebbal M,Sindou M.Imaging for the management of cavern?ous sinus meningiomas[J].Neurochirurgie,2008,54(6):739-749.

[17]吳震,李迭,郝淑煜,等.巖斜區腦膜瘤分型及手術人路選擇研究[J].中華神經外科雜志,2012,28(8):783-787.

[18]李儲忠,宗緒毅,王新生,等.內鏡經鼻人路切除侵及海綿竇的腫瘤[J].中華神經外科雜志,2012,28(3):218-221.

[19]Ichimura S,Kawase T,Onozuka S,et al.Four subtypes of petroclival meningiomas:differences in symptoms and opera?tive findings using the anterior transpetrosal approach[J].Acta Neurochir(Wien),2008,150(7):637-645.

[20]Yasuda A,Campero A,Martins C,et al.Microsurgical anato?my and approaches to the cavernous sinus[J].Neurosurgery,2008,62(6):1240-1263.

[21]Chung J C,Kim S M,Sade B,et al.Endoscope-assisted mi?crosurgical removal of an epidermoid tumor within the cavern?ous sinus[J].Yonsei Med J,2012,53(6):1216-1219.

[22]Zeiler F A,McDonald P J,Kaufmann A M,et al.Gamma knife radiosurgery of cavernous sinus meningiomas:an institu?tional review[J].Can J Neurol Sci,2012,39(6):757-762.

[23]Sekhar L N,De Jesus O,Parikh H K,et al.Long-term fol?low-up of patients with meningiomas involving the cavernous sinus:recurrence,progression,and quality of life[J].Neurosur?gery,1996,39(5):915-919.

[24]Suzuki M,Mizoi K,Yoshimoto T.Should meningiomas involv?ing the cavernous sinus be totally resected[J].Surg Neurol,1995,44(1):3-10.

[25]Slater J D,Loredo L N,Chung A,et al.Fractionated proton radiotherapy for benign cavernous sinus meningiomas[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,83(5):e633-637.

[26]Aranda D,Sughrue M E,Rutkowski M J,et al.Factors affect?ing outcome following treatment of patients with cavernous si?nus meningiomas[J].J Neurosurg,2010,113(5):1087-1092.

[27]Chou C W,Wu H M,Huang C,et al.Gamma knife surgery for cavernous hemangiomas in the cavernous sinus[J].Neuro?surgery,2010,67(3):611-616.

[28]Jensen R L,Jensen P R,Shrieve A F,et al.Overall and pro?gression-free survival and visual and endocrine outcomes for patients with parasellar lesions treated with intensity-modulat?ed stereotactic radiosurgery[J].JNeurooncol,2010,98(2):21-31.

[29]Dos S,Marcos A,De S J,et al.Long-term outcomes of ste?reotactic radiosurgery for treatment of cavernous sinus meningi?omas[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,81(5):1436-1441.

[30]Li P,Ren H B,Zhang S Z,et al.Clinical results of Gamma knife surgery for cavernous sinus hemangiomas[J].J Neurosurg,2012,117(Suppl):89-95.