改良Ilizarov環形外固定架輔助肘關節粘連松解術治療屈曲型肘關節僵硬40例

孫永建，李華龍，孔 圳，常思靈

(1南方醫科大學南方醫院，廣州510515;2廣東醫學院)

肘關節創傷后易發生關節僵硬，目前尚無有效治療方法，有學者提倡早期應用外固定架治療，以減少對關節附近軟組織的損傷，同時提供足夠的關節穩定性［1］。2011年9月～2013年9月，我們采用改良Ilizarov環形外固定架輔助肘關節粘連松解術治療屈曲型肘關節僵硬40例，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 40例屈曲型肘關節僵硬患者，男26例，女14例;年齡11～54歲，平均31.4歲。病程6～13個月，平均9.4個月。創傷性肘關節屈曲畸形32例，其中原發病為肱骨髁上骨折6例，肱骨髁間骨折12例，孟氏骨折5例，橈骨小頭骨折4例，肘部損傷“三聯征”5例;先天性肘關節屈曲畸形8例。肘關節平均活動度約 30.4°，Mayo評分平均 42.3分。

1.2 手術及改良Ilizarov環形外固定架方法 于全麻或臂叢麻醉下常規進行肘關節粘連松解術，手法松解肘關節后屈曲活動度平均約100°。外展患肢，于三角肌止點下方3 cm處作為進針平面，用兩枚交叉針固定上臂圓環。將克氏針打入肘關節的旋轉軸(肱骨小頭外側面的外側副韌帶的起點與肱骨內上髁前下方的連線)。C形臂X線機透視顯示克氏針順利穿過旋轉軸后于前臂尺骨中段鉆入兩枚交叉針，固定外固定架。擰緊外固定架，調節外固定架上旋鈕，拉開、松解肘關節囊15 min。C形臂X線機透視見肘關節囊與術前X線對比明顯松解后，先旋轉雙側鉸鏈關節的螺紋桿，撐開肘關節間隙，后期逐步調整肘前牽伸桿上的螺母，進行軟組織牽張矯正屈肘畸形。牽伸速度為1 mm/d，根據患者軟組織情況及上肢感覺調整牽伸速度，避免患肢出現疼痛或麻木，定期復查肘關節X線，保證關節鉸鏈與肘關節的旋轉中心一致，必要時調整關節鉸鏈的位置。矯形結束后患肢維持在矯形位置2～3周，手術結束6～8周后拆除外固定架，之后進行適當理療。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術順利。患者獲得12～24個月隨訪，肘關節平均最大活動度為 109.3°，與術前(30.4°)相比，P＜0.05;Mayo評分為81.4分，與術前(42.3 分)相比，P＜0.05。未發生針道感染、外固定架松動、神經麻痹等并發癥。

3 討論

肘關節的主要功能是伸屈和旋轉，至少需有100°的肘關節屈伸范圍(130°～30°)和旋前旋后各50°的范圍才能滿足日常活動［1］。肘關節是異位骨化及骨化性肌炎的好發部位，肘關節周圍骨折處理困難，既要求牢固固定以保證肘關節的連續性，又要求有一定的功能鍛煉來減少肘關節僵硬的發生，創傷是肘關節僵硬最常見的病因。肘關節僵硬傳統的治療方法是肘關節粘連松解術，該手術需要切開肘關節囊及內外側副韌帶，切除異位骨化并清理關節腔，不僅可能造成術后關節不穩，還會出現異位骨化的加重及肘關節殘余軟骨的丟失［2］。由于術后切口部位疼痛、肌力不足及肘關節周圍的瘢痕攣縮等，導致患者術肢無法進行良好的功能恢復鍛煉［3］，往往會再發僵硬。

傳統Ilizarov肘關節外固定架由環形外固定器和肘關節處鉸鏈構成，關節鉸鏈處的旋轉中心較難確定。改良Ilizarov肘關節外固定架是根據肘關節的結構及活動特點，設計成允許圍繞肘關節旋轉中心進行有效控制的運動環形外固定裝置，鉸鏈關節處設計一圓孔，由此孔穿一細克氏鋼針，就能準確確定肘關節旋轉軸，能均勻、對稱牽開并保持關節間隙，同時提供關節穩定性，可以允許術后前臂即旋前、旋后及早期屈伸功能鍛煉，這是預防術后再僵硬的關鍵［4，5］。改良Ilizarov肘關節外固定架是從肱骨處安裝兩個圓環，圓環之間用3～4根螺桿固定;前臂中1/3部分安裝一個半環裝置，半環與前臂遠端的圓環之間由2～3根螺紋桿連接;前臂與上臂圓環跨過肘關節，各由2根帶鉸鏈關節的螺桿連接。患者通過在外固定器上增加延長器進行屈伸活動鍛煉，在感到疼痛時通過延長器進行微量延長，在患者可以接受的限度下逐步達到滿意的屈伸度，相應韌帶和關節囊的膠原纖維排列會順應力學方向生長重建，同時避免了關節周圍肌肉、肌腱和韌帶、關節囊的再次粘連和短縮［6］。橈骨小頭和尺骨冠突被認為是肘關節骨性穩定的重要標志。橈骨小頭切除術后，即使損失一小部分的冠狀突亦會產生進行性屈肘肘關節脫位［7］。本組4例橈骨小頭骨折患者，關節穩定性較差，使用改良Ilizarov外固定架能提供足夠的穩定性。改良Ilizarov外固定架使用的適應證［8］:①對所有受傷結構進行修復或重建后肘關節持續不穩;②術后需要保護被修復的結構;③肘關節骨折脫位后延誤治療(如3～4周);④關節需長期制動/活動(如開放性傷口等)。改良Ilizarov外固定架肘關節粘連松解術的關鍵在于確定肘關節中心點，僵硬肘關節中心點的確立與傳統創傷肘關節鉸鏈外固定術中心點的確定方式不同，僵硬肘關節行牽引術后，肘關節間隙恢復正常，此時的肘關節中心點發生上移。因此，對肘關節進行牽引所得的間隙即為肘關節中心點上移的程度，即首先通過C形臂X線機透視得到肘關節中心點，其后依照患者肘關節屈伸活動的范圍，分別將肘關節中心點上移10～15 mm，通過這樣的方式，有效增加僵硬肘關節的關節間隙，加大肘關節的活動范圍。術中應注意針道位置，避免損傷神經血管。

本組患者肘關節屈曲畸形，活動范圍＜100°;患者強烈要求手術;神經、肌肉功能與皮膚基本正常;患者經最初治療后，關節仍然僵硬，關節穩定性較差。符合改良Ilizarov外固定架使用的適應證。在施行改良Ilizarov外固定架輔助肘關節粘連松解術后，患者的屈伸范圍明顯改善，關節穩定性好，創傷小，可控制肘關節按旋轉肘進行早期功能鍛煉，但其對旋轉范圍的改善作用不大，且操作技術要求較高，同時存在一些并發癥，如術中置釘不當可引起橈神經損傷或骨折，術后針道感染等，且外固定費用較高;因此術中要注意克氏針的位置，避免損傷神經血管，術后針道常規進行乙醇護理，預防感染。

［1］Morrey BF，Askew LJ，Chao EY.A biomechanical study of normal functional elbow motion［J］.J Bone Joint Surg Am，1981，63(6):872-877.

［2］Tan V，Daluiski A，Simic P，et al.Outcome of open release for posttraumatic elbow stiffness［J］.J Trauma，2006，61(3):673-678.

［3］Davila SA，Johnston-Jones K.Managing the stiff elbow:operative，nonoperative，and postoperative techniques［J］.J Hand Ther，2006，19(2):268-281.

［4］Stavlas P，Gliatis J，Polyzois V，et al.Unilateral hinged external fixator of the elbow in complex elbow injuries［J］.Injury，2004，35(11):1158-1166.

［5］Sekiya H，Neale PG，O'Driscoll SW，et al.An in vitro biomechanical study of a hinged external fixator applied to an unstable elbow［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14(4):429-432.

［6］Penning D，Gausepohl T，Mader K.Transareular fixation with the capacity for motion in fracture dislocations of the elbow［J］.Injury，2000，31(Suppl 1):35-44.

［7］An KN，Morrey BF.Biomechanics of the elbow.In:Morrey BF，editor.The elbow and its disorders［M］.3rd ed.Philadelphia:Saunders，2000:43-60.

［8］Lee DH.Treatment options for complex elbow fracture dislocations［J］.Injury，2001，32(Suppl 4):D41-D69.