探討臨床藥師參與顱腦術后患者發熱會診臨床藥學思維

朱美紅

0 引言

顱腦手術是神經外科常用的手術方式，各種腦腫瘤、腦外傷，部分腦出血等都需要采用手術治療。發熱癥狀在顱腦手術后的發生率較高，大多醫師會首先考慮顱內感染，給予抗感染治療，這樣極易導致抗感染藥物的濫用，同時也加重患者經濟負擔。因此，臨床藥師作為臨床治療團隊中的一員，需要轉變自己思維模式，建立治療效果和結果的臨床藥學思維，才能針對患者的具體情況制訂個體化的治療方案，解決藥物與治療中出現的問題，促進臨床安全合理用藥。

1 建立臨床醫學思維，鑒別發熱原因

顱腦術后發熱分為感染性發熱和非感染性發熱，感染性發熱主要是切口引起的顱內感染或(和)肺部感染；非感染性發熱原因主要是以皮下積液、腦脊液漏、中樞性發熱、藥物熱較多。針對不同的發熱原因，治療方案亦有所區別。因此，臨床藥師在參與會診時需要與臨床醫生溝通，明確發熱的原因，才能制訂合理的治療方案。

2 針對不同發熱原因，制訂治療方案

2.1 感染性發熱

2.1.1 顱內感染引起發熱 顱內感染是引起發熱最嚴重的術后并發癥，其治療困難，預后差，死亡率高。導致顱內感染的原因主要包括開顱術后、外引流術后、顱腦損傷、CSF耳鼻漏等[1]，大多數感染非單一因素引起，還可能由于臥床、創傷或機體的應激反應等引起機體抵抗力明顯下降，而加劇感染的可能性。因此，對預防顱腦術后感染，首先要從術前預防做起，加強管理，才能減少患者術后感染幾率。對于貫通傷、異物、傷口暴露時間長、手術時間長或污染重等高危因素存在的手術，應在術前0.5 h或麻醉前給予一代、二代頭孢霉素或頭孢曲松進行預防性用藥，對防止切口感染及深部感染有重要意義。顱腦清潔手術前，無論是否預防性應用抗感染藥物，均可能出現感染，應引起臨床藥師特別關注。體溫監測可作為早期診斷顱內感染的有效指征，臨床主要表現為術后3 d患者體溫仍未下降或體溫下降后又突然上升，提示感染的可能性。對可能感染的患者，應進行腦脊液實驗室分析并培養，根據培養結果選擇抗感染藥物。深部感染以革蘭陽性菌為主，特別是金黃色葡萄球菌，在培養無結果前，可經驗治療性應用萬古霉素抗感染治療。萬古霉素可透過血腦屏障，腦膜有炎癥時，可在腦脊液中達到有效治療濃度[2]，對懷疑有混合感染時，可加三代頭孢霉素(如頭孢他啶)抗感染治療。三代頭孢類抗感染藥物對治療顱內感染具有良好效果，在經驗治療3 d后仍無改善時，可應用美羅培南抗感染治療。有培養結果后，應根據培養結果調整抗菌藥物。如：1例35歲患者，腦外傷入院，行顳骨修補術，術中以頭孢呋辛預防用藥，術后第3天出現發熱，體溫39.5 ℃，以夜間發熱重，14∶00～22∶00體溫為低，白細胞升高，C反應蛋白稍高，其他無異常，用頭孢他啶、左氧氧沙星聯合抗感染治療，療效不佳。請臨床藥師會診。臨床藥師觀察體溫變化，認同臨床醫生診斷，感染可能性大。臨床藥師分析認為，顱腦手術感染以陽性菌為多，而在治療過程中，預防性應用抗菌藥物雖選用頭孢呋辛，但只有1劑，且患者為開放性顱腦外傷，手術時間過長(達5 h)，在術后第3天患者出現發熱后，皆以抗陰性菌為主抗感染藥物治療，故臨床藥師建議取腦脊液檢驗并進行培養，同時建議應用萬古霉素抗感染治療。患者2 d后體溫恢復正常。需要注意的是：隨著患者病情的好轉，血腦屏障逐漸恢復，藥物透過血腦屏障的濃度會有所降低，所以即使患者病情有所好轉，藥物也不能減量使用[3]。

2.1.2 肺部感染 顱腦術后或顱腦創傷患者一般均要及時應用呼吸機以維持呼吸，呼吸機相關性肺炎是顱腦術后發熱的另一個主要原因，此類感染大多為院內感染，可應用三代頭孢霉素抗感染治療。

2.2 非感染性發熱 臨床藥師在參與顱腦術后發熱患者會診時，也需要特別關注非感染性發熱原因，主要是以皮下積液、腦脊液漏、中樞性發熱、藥物熱為多。中樞性發熱在顱腦術后發熱診斷中易被延誤，因此，其鑒別診斷是不可缺少的。中樞性發熱一般于術后第3天出現，3周后漸趨于正常，但體溫不穩定，可直線上升或下降，高達40～41 ℃，持續高熱數小時至數天，軀干溫度高，肢體溫度次之，皮膚干冷、四肢發涼。一般不伴有隨體溫升高而出現的脈搏和呼吸增快，此種發熱應用抗生素及解熱藥無效[4]，可進行物理降溫治療。如1例患者，小腦膠質瘤術后1 d出現發熱，最高在39 ℃以上，應用激素的效果不佳。醫師疑診為顱內感染，使用萬古霉素及哌拉西林舒巴坦聯合抗感染治療，療效仍然不佳，請臨床藥師會診。臨床藥師在會診中，分析發熱特點及腦脊液實驗數據，未發現感染表現，且應用激素及抗感染治療效果差，治療過程中應用解熱藥效果差，建議復查頭顱核磁共振。頭顱核磁共振結果提示有枕部皮下積液。與臨床醫生商討后，臨床藥師建議置管持續引流及局部加壓包扎，并取引流液進行實驗室培養，結果無菌生長，建議停用抗感染治療，繼續引流加壓包扎，同時注意加強引流管無菌管理，嚴格無菌操作[5]。患者經過3周的治療，痊愈出院。

藥物熱也是不易引起臨床醫生注意的發熱原因，常常產生漏診，因此，臨床藥師在會診時應特別關注。對于發熱時間大多在白天，體溫呈弛張熱或稽留熱，夜間下降至正常，精神狀態良好，應結合臨床癥狀及實驗室結果(如嗜酸性中性細胞、C反應蛋白等)綜合分析可以確診。如：1例66歲女性患者，因顱外傷行顱修補術，術后應用激素、甘露醇脫水消腫等對癥處理。術后3 d出現發熱，體溫為39.2 ℃，腦脊液分析為顱內感染性可能，應用萬古霉素抗感染治療，發熱癥狀有所改善，但應用10 d體溫仍不能恢復正常，一直在38 ℃左右，請臨床藥師會診。臨床藥師分析，患者術后3 d后發熱，應用萬古霉素抗感染治療8 d后，復檢腦脊液無異常，體溫于14時左右較高，22時后趨于正常，考慮為藥物熱可能，建議停用所有藥物治療。第2天體溫恢復正常。

3 討論

顱腦術后發熱往往是由多種因素引起的，許多因素重疊在一起，臨床表現沒有明顯規律。也可能出現某種原因引起的發熱剛緩解，又出現其他原因或非手術部位感染引起的發熱。部分原因引起的發熱具有自限性，如手術創傷、中樞性發熱等，可以在治療過程中得以緩解或自愈。因此，臨床藥師在會診時，需要與臨床醫生密切配合，明確診斷，分析發熱原因，首先排除感染可能后，對不同發熱原因給予相應的預防和處理，不能一出現發熱癥狀就給予大量抗感染藥物治療。

臨床藥師在參與臨床會診時，應用臨床思維方式，才能提出合理的治療方案，主要內容包括：藥物選擇，給藥劑量、療程，不良反應，用藥教育等[6]，指導臨床用藥，這樣才能真正建立治療結果與效果的臨床藥學思維模式。

參考文獻：

[1] 沈偉鋒,王雪新,王洪正,等.神經外科術后顱內感染的治療方法分析[J].中外醫療,2009,9:10-11.

[2] 廖藝,曾嶸,韋寧,等.腦室造瘺術后顱內感染的藥學監護[J].中國新藥雜志,2009,18(16):1581-1583.

[3] 危華玲.開顱術后顱內感染的藥學監護探討[J].中國藥房,2010,21(18):1727-1728.

[4] 任漢學.臨床藥師參與發熱患者會診1例[J].中國藥房,2011,22(14):1343-1344.

[5] Conen A,Walti LN,Merlo A,et al.Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal fluid shunt associated infections in adults:a retrospective analysis over an 11 year period[J].Clin Infect Dis,2008,47(1):73-82.

[6] 覃燕玲.臨床藥師對1例開顱術后顱內感染患者實施藥學監護的體會[J].中國藥房,2011,22(30):2878-2880.