淋巴瘤侵犯網膜、腸系膜和腸管的CT表現及診斷

高 光，戚元剛，黃 勇

(1山東省中醫藥研究院，濟南250014;2山東省腫瘤醫院)

卵巢癌、胃癌、結腸癌及直腸癌等侵犯網膜、腸系膜或腸管是一種常見現象，也是評價腫瘤預后的一個重要指標［1］。淋巴瘤是一種常見的淋巴系統惡性腫瘤，以孤立或融合的淋巴結腫大為常見影像學表現［2］。淋巴瘤侵犯腹膜、網膜或腸系膜現象罕見，且其影像學表現與腹膜轉移癌CT征象極為相似。由于淋巴瘤與腹膜轉移癌治療方案完全不同，因此正確診斷淋巴瘤侵犯腹膜、網膜或腸管特別重要。

1 資料與方法

1.1 臨床材料 收集山東省腫瘤醫院2009年1月～2013年9月收治的侵犯網膜、腸系膜或腸管的淋巴瘤16例，男11例、女5例，年齡14～60歲、平均52.5歲。16例均行腹部病變穿刺活檢病理檢查證實為各種亞型的淋巴瘤，其中彌漫大B細胞型11例，T細胞型3例，套細胞型1例，濾泡型1例。臨床主要癥狀為腹疼、腹脹、腹部包塊等。

1.2 方法 患者均行腹部CT檢查。CT掃描機型為Somatom Sensation 64，采用常規仰臥位，掃描范圍從劍突向下至恥骨聯合平面。掃描條件為120 kV，240～330 mA，層厚5 mm層距5 mm。患者于掃描前30 min口服1%泛影葡胺500 mL以充盈胃腸道，增強掃描采用經肘前靜脈注射對比劑歐乃派克(350 mg/mL)，注射劑量為80～100 mL，注射速率為3 mL/s。由兩位有經驗的放射醫師在知道病理的情況下對CT圖像進行回顧性分析，CT征象包括網膜、腸系膜脂肪密度增高或出現大量的結節、腫塊，腸管壁不均勻增厚僵硬，腹水及其表現形式;臟器病變包括肝脾等實質性臟器病變，病變侵犯范圍與病理細胞亞型的關系。

2 結果

16例患者中，腹部CT顯示網膜浸潤15例，腸系膜浸潤10例;網膜餅樣增厚11例，結節樣增厚2例，腫塊樣增厚2例;腸系膜根部不規則腫塊樣改變并包繞腸系膜血管及腹腔干形成所謂的“三明治”7例;腸管壁不均勻增厚并范圍較廣伴有腹腔結節11例，黏膜皺襞肥厚呈鋸齒樣外觀4例;腸管動脈瘤樣擴張5例。肝周受侵4例，肝、脾及胸椎同時受累2例;合并腹水14例，其中少量腹水10例，中量腹水4例，無大量腹水并且無腹水分隔。11例B細胞淋巴瘤全部有腸管不同程度受累，并周圍見腫大淋巴結。3例T細胞型淋巴瘤腸系膜根部多發腫大淋巴結不伴有腸管受侵。

3 討論

3.1 淋巴瘤侵犯腹膜、網膜或腸管的病理學特點淋巴瘤病理上均為非霍奇金淋巴瘤，多為彌漫大B細胞型。本文16例均為非霍奇金淋巴瘤，11例為彌漫大 B 細胞型，與文獻報道基本相符［3，4］。網膜由纖維結構組織組成，不含淋巴組織，因此淋巴瘤網膜受浸潤較為罕見。目前淋巴瘤浸潤網膜的途徑還不清楚，可能與消化道惡性腫瘤轉移途徑相仿，通過橫結腸系膜、胃結腸系膜表面傳播［5］。有報道顯示，322例患淋巴瘤患者尸檢中，有64例腹膜受侵［6］。腸管受侵淋巴瘤或腸管原發淋巴瘤以B細胞來源居多，腫瘤來源分布在整個小腸、結腸的固有黏膜、黏膜、黏膜下淋巴結以及最大的末端回腸集合淋巴結［7］，因此淋巴瘤容易發生在回腸末端。淋巴瘤的擴散途徑一般為從腹腔原發部位沿淋巴回流途徑向鄰近淋巴組織依次播散［8］。因此腸管淋巴瘤容易形成周圍淋巴結的腫大，而腹腔或腹膜后腫塊可以伴有正常腸管存在。本文11例腸管受侵患者均見周圍淋巴結腫大，3例T細胞型淋巴瘤腸系膜根部多發腫大淋巴結不伴有腸管受侵。因此CT掃描應仔細觀察腸管是否受累，推斷腫瘤細胞類型。

3.2 CT表現 ①淋巴瘤侵犯網膜CT表現為餅狀軟組織密度影、結節狀或腫塊。本文網膜餅樣增厚11例，網膜結節樣增厚2例，網膜腫塊樣增厚2例。網膜增厚不僅是淋巴瘤的特有征象，也是網膜轉移癌常見現象，并且表現極為相似，影像學難以鑒別。但是網膜呈腫塊樣改變，轉移癌病例中尚未見報道，能否作淋巴瘤的CT特征表現，有待進一步證實。②腸系膜根部或腹膜后多發腫塊或結節也是淋巴瘤常見CT表現。腫塊一般體積較大，直徑5～13 cm常見，出血、壞死少見;累及范圍廣，常常包繞腹腔干、腸系膜上靜脈和動脈呈“三明治”樣外觀，增強后，腫塊輕度強化。本文16例患者，腸系膜根部腫塊樣改變并包繞腸系膜血管及腹腔干，形成所謂的“三明治”7例。腹腔或腹膜后腫塊包繞血管，擠壓周圍腸管，輕度強化并伴有腹膜、網膜增厚可作為淋巴瘤特征性CT表現。③腸管壁增厚、僵硬，管腔不規則狹窄，或狹窄與擴張同時存在，受累腸段較長(與腸癌不同)。腸壁增厚多較明顯，增厚腸壁對稱或不對稱，腸梗阻現象少見。腸管受累同時一般伴有腹腔或腹膜后結節和腫塊［9］。本文11例患者小腸和結腸受累范圍均較廣泛，2例患者出現不完全腸梗阻，9例患者未見梗阻征象，與文獻報道相符。11例均伴有腹腔或腹膜后結節或腫塊。④局部腸管受累不狹窄，反而增寬，管腔不規則，呈動脈瘤樣擴張，是該病的特征性表現［10］。病理基礎為小腸的固有肌層和神經叢受到淋巴瘤的破壞，張力減弱，病變段擴張形成動脈瘤樣［10］。本文病例中腸管動脈瘤樣擴張5例。⑤肝臟及脾是淋巴瘤常見侵犯器官，可表現為體積彌漫性增大或實質內多發低密度結節灶。本文病例中肝周受侵(低密度灶)4例，肝臟、脾及胸椎同時受累2例。腹水也是常見征象之一，為少至中量積液，其內無分隔［3］。本文報道的16例患者中14例見腹水，且為少量或中量，未見分隔征象，與文獻報道相符。肝臟或脾受累結合腹膜增厚及腹水可以作為淋巴瘤特征性CT表現。

3.3 鑒別診斷 淋巴瘤侵犯網膜、腸系膜及腸管與腹膜轉移癌鑒別時應注意，后者往往有惡性腫瘤病史，實驗室檢查中腫瘤標記物明顯升高，腹膜及網膜呈餅狀或結節增厚，腹腔或腹膜后腫塊及淋巴結體積較小，腸管受侵局限，常見梗阻征象;而前者網膜可有腫塊樣增厚，腹腔腫塊體積較大并見“三明治”征象，腸管受侵范圍廣，可見動脈瘤樣擴張等，常伴有肝或脾受侵。腹膜結核時患者有大量腹水并多見分隔征象，腸管、肝臟及脾受侵較少見，結合臨床可與淋巴瘤侵犯網膜、腸系膜及腸管鑒別。最后確診淋巴瘤侵犯網膜、腸系膜及腸管應依靠穿刺病理結果。

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