三人聯(lián)合復(fù)位法治療新鮮創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的療效觀察

韓文冬

(棗莊市臺(tái)兒莊區(qū)人民醫(yī)院，山東棗莊277499)

在全身關(guān)節(jié)脫位中，肩關(guān)節(jié)脫位占40%以上，多見于青壯年，男性多于女性。肩關(guān)節(jié)脫位分為前脫位和后脫位，其中以創(chuàng)傷性前脫位最多見，其治療原則是盡早復(fù)位，手法復(fù)位是最主要、最理想的方法。臨床上手法復(fù)位方法很多，但各有其缺點(diǎn)，有時(shí)可致各種并發(fā)癥發(fā)生。2011年3月～2013年5月，我院應(yīng)用三人聯(lián)合復(fù)位法治療新鮮創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位患者200例，與采用Hippocrates復(fù)位患者比較，其療效明顯?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院治療的肩關(guān)節(jié)前脫位患者400例，男296例、女104例，年齡18～76歲、平均38.5歲，傷后至就診時(shí)間0.5 ～6.0 h。患者均有明確外傷史，其中摔傷184例，交通事故傷78例，高處墜落傷102例，其他外傷36例;病變位于左側(cè)122例，右側(cè)278例;主要臨床表現(xiàn)為患肩腫脹、觸痛，以健手托住患側(cè)前臂，頭部傾斜，有方肩畸形，肩胛盂處有空虛感，Dugas征陽性;X線片檢查均確診為肩關(guān)節(jié)前脫位，并排除肱骨外科頸骨折及肋骨骨折，其中32例合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折?；颊呔庾R(shí)清晰，無其他嚴(yán)重合并傷。按入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各200例，兩組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。觀察組采用三人聯(lián)合復(fù)位法行手法復(fù)位。術(shù)中一助手(也可由患者家屬代替)站在患者健側(cè)，用折疊成30 cm寬的布單繞過患者患側(cè)腋窩套住其胸部，與患者軀干縱軸呈90°向健側(cè)行對(duì)抗?fàn)恳?術(shù)者站在患者患側(cè)床邊，將其患肢外展，并與患者軀干縱軸呈45°，握住患肢腕部向外下方牽引;另一助手雙手指環(huán)扣握住患者的患肢上臂根部，與患肢上臂縱軸呈90°向外上方牽引;術(shù)者與兩助手同時(shí)均勻地持續(xù)用力，術(shù)者同時(shí)將患者的患肢輕度內(nèi)收、內(nèi)旋，有彈響感提示復(fù)位成功，行Dugas征檢查由陽性轉(zhuǎn)為陰性。對(duì)照組采用Hippocrates法行手法復(fù)位。術(shù)者站在患者患側(cè)床邊，患者腋窩處墊棉墊，術(shù)者以同側(cè)足跟置于患者腋窩靠胸壁處，雙手握住患肢腕部行牽引，以足跟頂住腋部行反牽引力。左肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)術(shù)者用左足，右肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)用右足。用力均勻，持續(xù)牽引，內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，有彈響感示復(fù)位成功，行Dugas征檢查由陽性轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)畢，兩組單純肩關(guān)節(jié)前脫位患者均用三角巾懸吊上肢，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腋窩處墊棉墊，懸吊固定3周;合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折者延長懸吊固定2周。固定期間囑患者活動(dòng)腕部與手指，解除外固定后行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):肩關(guān)節(jié)畸形消失，肩胛盂處無空虛感，恢復(fù)飽滿狀態(tài);肱骨頭彈性固定消失，Dugas征陰性;肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)存在;X線檢查示肩關(guān)節(jié)解剖關(guān)系正常。②復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn):一次成功:肩關(guān)節(jié)復(fù)位僅行一次手法操作，操作過程連續(xù)，無中斷。多次成功:一次手法復(fù)位未成功，經(jīng)兩次及以上手法復(fù)位才成功。失敗:經(jīng)多次手法復(fù)位均未成功，最終行手術(shù)切開復(fù)位治療。③肋骨骨折并發(fā)癥:手法復(fù)位前X線檢查示無肋骨骨折，經(jīng)手法復(fù)位治療后X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)肋骨骨折。④復(fù)位時(shí)間:從術(shù)者進(jìn)行手法復(fù)位操作開始至復(fù)位成功的時(shí)間。經(jīng)手法復(fù)位失敗行手術(shù)切開復(fù)位者未列入其中。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組一次復(fù)位成功182例(91%)，多次復(fù)位成功16例(8%)，失敗2例(1%);無肋骨骨折并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)位時(shí)間(2.8±0.6)min。對(duì)照組一次復(fù)位成功116例(58%)，多次復(fù)位成功74例(37%)，失敗10例(5%);發(fā)生肋骨骨折并發(fā)癥8例(4%)，復(fù)位時(shí)間(5.2±1.2)min。兩組一次復(fù)位成功率、肋骨骨折并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)位時(shí)間P均＜0.01。

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位臨床較常見，其脫位原因有直接暴力和間接暴力兩種，均為暴力作用于肱骨頭，使肱骨頭向前、后脫出;較常見的是患者側(cè)向跌倒，手掌或肘后著地，暴力傳至肱骨頭，使肱骨頭沖破較薄弱的關(guān)節(jié)囊前壁，滑至喙突下間隙，形成喙突下脫位;或跌倒時(shí)上肢呈外展、外旋位手掌撐地，肱骨頭大結(jié)節(jié)與肩峰緊密接觸，并形成杠桿的支點(diǎn)，肱骨頭受力后向前下方滑脫，此處恰好是肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的薄弱處，從而造成盂下脫位［1］。另外，跌倒后因胸大肌和肩胛下肌牽拉，肱骨頭滑至肩前方可造成鎖骨下脫位。因此，肩關(guān)節(jié)脫位的主要病理變化是關(guān)節(jié)囊撕裂和肱骨頭移位［2］。

傳統(tǒng)的復(fù)位方法較多，臨床較常用的復(fù)位手法有 Hippocrates 法［3］、Kocher法［4］和 Stimson 法［5］，每種方法各有其缺點(diǎn)，有時(shí)可導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生。Hippocrates法是通過術(shù)者的牽拉作為牽引力，足部的蹬力作為反作用力，患者上臂內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)肱骨作為杠桿，以術(shù)者足內(nèi)緣為支點(diǎn)，形成杠桿原理，使肱骨頭還納復(fù)位。此法的缺點(diǎn)是由于肱二頭肌被牽拉，肱二頭肌長頭和短頭易嵌在關(guān)節(jié)盂和肱骨之間，且牽引力越大，肌腱越緊張，致使肱骨頭無法繞過肌腱和喙突而復(fù)位;同時(shí)由于過度牽引上肢，反而使肩關(guān)節(jié)囊緊張，關(guān)節(jié)囊破損處封閉，封鎖了脫位的通道，故不利于肱骨頭復(fù)位。因此法具有一定暴力性，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼感、精神過度緊張，故不利于手法復(fù)位操作［6］。另外，Hippocrates法在實(shí)際操作過程中，術(shù)者的足跟接觸患者腋窩，足內(nèi)緣作用于患者上臂內(nèi)側(cè)，足外緣作用于患者胸廓，由于接觸面積較小而作用力過大，容易引起血管、神經(jīng)、肱骨及肋骨等損傷，導(dǎo)致肱骨骨折、肋骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生［7］。鑒于上述因素，Hippocrates法治療肩關(guān)節(jié)脫位的一次復(fù)位成功率明顯降低，且復(fù)位時(shí)間延長，并發(fā)癥發(fā)生率較高。為減少上述并發(fā)癥發(fā)生，我們行Hippocrates法治療肩關(guān)節(jié)脫位患者時(shí)，通常在其腋窩墊棉墊，但由于空間有限，加上術(shù)者足部占據(jù)，棉墊過厚無法操作，過薄則難免出現(xiàn)意外損傷。本研究對(duì)照組采用Hippocrates法治療肩關(guān)節(jié)前脫位，一次復(fù)位成功率為58%，復(fù)位時(shí)間為(5.2±1.2)min，肋骨骨折并發(fā)癥發(fā)生率為4%，與馬永剛等［8］報(bào)道的結(jié)果相似。

三人聯(lián)合復(fù)位法是在對(duì)肩關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖及運(yùn)動(dòng)力學(xué)充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。在此法中，第1位助手采用30 cm寬的多層布單環(huán)繞患者軀干并與其軀干呈90°向健側(cè)行對(duì)抗?fàn)恳饔糜谛乇诘慕佑|面積較大，局部壓強(qiáng)較小，不會(huì)造成肋骨骨折，且牽引力方向與軀干縱軸處90°，不會(huì)牽拉壓迫患者的腋部血管、神經(jīng)。術(shù)者外展患者的患肢，使其與軀干縱軸呈45°方向牽引;同時(shí)第2位助手雙手指環(huán)扣握住患肢上臂根部，與患肢上臂縱軸呈90°方向牽引，通過二者形成的合力即可復(fù)位。第2位助手通過雙手指相扣直接握住患者的患肢上臂根部，其接觸面積較大，且力量容易控制，便于與術(shù)者配合及復(fù)位，二者形成的合力避免了術(shù)者單方面的過度牽引，可有效地糾正Hippocrates法復(fù)位的諸多缺點(diǎn)和不足，所以能有效地復(fù)位，縮短手法復(fù)位時(shí)間。本研究觀察組采用三人聯(lián)合復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)前脫位，一次復(fù)位成功率為91%，無發(fā)生肋骨骨折等并發(fā)癥者，復(fù)位時(shí)間為(2.8±0.6)min;與對(duì)照組比較，其一次復(fù)位成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)位時(shí)間縮短。因此認(rèn)為，三人聯(lián)合復(fù)位法治療創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位值得臨床推廣應(yīng)用。

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