胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術治療先天性漏斗胸32例臨床分析

楊彥龍，藍 斌，方忠民，李銳雄，朱天翔，馬陳聲

(汕頭市中心醫院，廣東汕頭515031)

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，手術是其惟一的治療方法［1］。2008年6月～2012年10月，我院在胸腔鏡輔助下行漏斗胸矯形手術(Nuss術)治療先天性漏斗胸患者32例，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例患者中，男24例、女8例，年齡4～22(8.25±3.10)歲，X 線胸片、CT及心臟彩超檢查均見前胸壁凹陷呈明顯漏斗狀，深吸氣時加重;其中基本對稱型20例，不對稱型12例。CT掃描示 Haller指數2.8 ～8.0(5.25 ±3.10)。合并心律不齊、心室肥厚和右室流出道狹小9例。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，采用軟尺測量其胸骨凹陷最低點平面兩側腋中線之間的距離，減去2 cm為矯形鋼板長度，依據胸廓弧度用特制器械將矯形鋼板塑形，標記胸骨凹陷最低點兩側肋間隙為預定鋼板穿過位置。在同一平面兩側腋中線取直切口約2 cm，切開皮膚，逐層切至肋骨表面，在深筋膜下由外向內橫向鈍性分離隧道直至預定肋間隙處;從右切口下方置入胸腔鏡，在胸腔鏡監視下從預定肋間隙將特制穿刺器穿入胸腔，通過凹陷的胸骨后在左側預定肋間隙穿出，經深筋膜下隧道自左側切口穿出;連接引導繩，退出穿刺器，將引導繩與矯形鋼板妥善固定，在胸腔鏡監視下順引導繩，矯形鋼板弓形向下穿過深筋膜下隧道旋轉180°，使其弓形向上撐于胸骨后方。通過胸腔鏡觀察雙側胸腔無活動性出血、肺與心臟無損傷后退出腔鏡并膨肺排氣;在矯形鋼板單或雙側插入固定器，并以鋼絲固定，將固定器兩端包埋于胸壁肌肉、深筋膜下方。術中通過右胸切口放置矯形鋼板1根28例，2根4例;固定器放置在右側22例，兩側10例。術后均未放置胸腔引流管。術后常規置鎮痛泵，保持平臥1 d后鼓勵患者下床活動。術后1周出院，定期隨訪;3個月內避免側臥及劇烈活動，術后2～3年視情況再次手術取出矯形鋼板。

療效判斷標準:參考于浩等［2］報道的4項手術療效判斷指標，即胸骨X線片改變，胸廓外觀效果，患者和家屬的滿意度，胸廓的飽滿度、伸展性和彈性。符合以上4項為優，3項為良，2項為中，0～1項為差。

2 結果

本組32例均順利完成手術，平均手術時間55 min，術中出血量1.8 ～12.0 mL，常規留置鎮痛泵 3 d。術后平均住院時間7 d，優29例、良3例;并發切口感染1例，經對癥治療痊愈。術后隨訪1～5年，患者活動正常、鋼板無移位，發育正常、胸廓外形滿意。32例中，已取出矯形鋼板10例，其中1例因反復右側切口感染、鋼板外露，于術后1.5年取出鋼板;1例前胸壁輕度下陷，患者及家屬對此接受，未再次手術;其余均在術后2.5年后取出鋼板，效果均好。

3 討論

胸骨翻轉術曾是漏斗胸的經典治療術式，但其創傷大、出血多、恢復慢。1944年Ravitch首創胸骨上舉術治療漏斗胸，其術式雖有一定改良，但手術難度較大、固定不牢靠，術后前胸壁留有較大疤痕［3］。1998年Nuss等［1］首次采用Nuss術治療漏斗胸，因其術式具有創傷小、效果好、美容等優點，被全世界的外科醫師所接受。

3.1 漏斗胸的術前評估 胸廓凹陷程度通常用CT掃描的Haler指數描述，分為輕、中、重度，肺功能損傷程度取決于胸廓凹陷深度［4］;隨著胸廓畸形增加，心臟受壓旋轉移位程度逐漸加重，心臟旋轉角度(胸椎體前緣至心尖連線與胸矢狀線的夾角)隨著胸廓畸形的嚴重程度而增加，產生類似左房肥大的心電圖表現［5］。此外，因青少年漏斗胸患者心理體驗多為負性情緒，故應重視其心理干預，以提高手術耐受性及其生存質量。

3.2 手術指征 據Nuss等［1］報道，采用Nuss術治療漏斗胸的手術指征包括以下3或3個以上標準:①手術年齡＞3歲;②漏斗胸畸形明顯，Haller指數＞3.25;③肺活量降低，易患上呼吸道感染，劇烈活動時耐受性降低;④心臟受壓移位，心電圖示心肌損害;⑤患兒不能忍受外觀畸形，家長強烈要求手術。近年來，隨著手術器械、手術技術的不斷進步，其手術指征有所放寬。在手術年齡上，理論上講年齡越小、胸廓彈性越大、矯形效果越滿意，且小兒疼痛不敏感，可減少術后因疼痛造成脊柱側彎等新的畸形;而年齡偏大者因胸廓已穩定，其心、肺功能受損已經形成，故手術難度增大。但年齡小的患兒胸廓生長速度較快，鋼板的存在一定程度上限制了其胸廓生長;此外，自主意識較差者易發生跌倒，使鋼板移位。Mao等［6，7］研究認為，漏斗胸治療的手術年齡一般為5歲后，越早越好;超過18歲者行手術時要慎重，應考慮其手術必要性及手術難度。隨著技術的不斷改進，越來越多的成年漏斗胸患者也可行手術治療，并取得滿意療效。

對稱性漏斗胸是Nuss術的最好適應證;極重度漏斗胸由于心臟受壓甚至變形，術中易損傷心臟出現致命性并發癥，故手術需慎重;成人非對稱性漏斗胸或局部凹陷明顯的漏斗胸手術效果欠佳。Park等［8］采用改良Nuss術治療322例不對稱性漏斗胸患者，取得滿意療效。對于復發性漏斗胸，如胸骨凹陷嚴重致患者活動后明顯胸悶、氣短、心慌，且其因胸骨凹陷畸形產生嚴重心理陰影時，也可考慮行2次手術，尤其是兒童患者。因成年復發性漏斗胸患者體質量大、肋軟骨骨化重，需要更大的支撐力才可達到滿意效果，故對此類患者需使用具有更高支撐強度的支撐板［9～11］。

國內外研究顯示，對合并心、胸疾病的先天性漏斗胸患者，同期處理心、肺疾病及漏斗胸并不增加其手術并發癥，且可避免分次手術麻醉、手術部位粘連、醫療費用增加等問題，更好地改善其心、肺功能［12］。石卓等［13］采用雙微創技術同期處理先天性心臟病與漏斗胸患者6例，手術效果滿意。

3.3 手術方式 Nuss術最初切口在前胸壁，為了美觀及微創，手術切口向兩側胸壁轉移，目前大部分切口取兩側腋中線或腋后線。為降低盲穿的危險，術中用胸腔鏡成為Nuss術的常規技術。有研究顯示，與胸腔內入路比較，胸膜外入路具有并發癥少、恢復快、胸膜腔完整等優點，只要充分掌握胸廓的解剖特點，手術操作細致得當，非胸腔鏡輔助同樣可達到良好的療效［14］。于浩等［2］采用后置入胸腔鏡輔助Nuss術矯治漏斗胸患者191例，認為施術者在掌握一定方法的前提下行非胸腔鏡Nuss術安全可行，但以后置入胸腔鏡輔助Nuss術更安全、可靠，因其能及時發現和處理非胸腔鏡Nuss術造成的損傷。Park等［15］采用個體化矯形鋼板治療不對稱性漏斗胸，取得較好效果。目前，有許多改良方法用于復雜漏斗胸的治療，包括增加鋼板數量、改變矯形鋼板形狀(如單峰、雙峰、不對稱塑性等)、置入鋼板時選擇合適的入出路、將鋼板從上下肋間斜行置入、自左向右置入鋼板、雙側胸腔鏡監視、劍突下輔助小切口、切除部分胸骨及肋骨等。

3.4 術后并發癥 Nuss術后近期并發癥主要為氣胸、疼痛、皮下氣腫、支架歪斜或移位、心包積液、胸腔積液等，遠期并發癥主要為鋼板移位及漏斗胸復發。Cmitoru等［16］回顧性分析303例接受Nuss術治療的患者，其鋼板固定時間平均2.3年，71例已取出鋼板，其中23例取出時間大于5年;術后隨訪71例，其中優51 例(71.8%)，良 14 例(19.7%)，復發6 例(8.5%)。

總之，Nuss術具有創傷小、療效肯定、美觀等優點，成為廣大漏斗胸患者及臨床醫生的選擇。為減少手術并發癥，加強遠期療效，臨床上應針對患者的年齡、畸形類型及個體化原則，選擇適當的手術時機及術式，爭取安全、有效、微創地治療其漏斗胸。

［1］ Nuss D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al.A 10-year review of aminimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］.J Pediatr Surg，1998，33(4):545-555.

［2］于浩，曾騏，張娜，等.后置入胸腔鏡輔助Nuss手術矯治漏斗胸［J］.中華心血管外科雜志，2011，27(11):642-644.

［3］吳春，楊杰先，潘征夏，等.有機玻璃胸骨懸吊術治療嬰幼兒先天性漏斗胸43例［J］.臨床小兒外科雜志，2006，5(5):321-323.

［4］Borowitz D，Cerny F，Zallen G，et al.Pulmonary function and exercise response in patients with pectus excavatum after Nuss repaire［J］.J Pediatr Surg，2004，38(4):544-548.

［5］Kowalewski J，Brocki M，Dryjanski T，et al.Pectus excavatum:increase of right ventricular systolic，diastolic，and stroke volumes after surgical repair［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，118(1):87-93.

［6］Mao YZ，Tang ST，Wang Y，et al.Nuss operation for pectus excavatum:a single-institution experience［J］.World J Pediatr，2009，5(4):292-295.

［7］廖凱男，熊耕，彭強.非胸腔鏡輔助Nuss手術治療先天性漏斗胸60 例［J］.臨床實用外科雜志，2009，8(1):73-74.

［8］Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss procedure for pectusexcavatum:anevolufion of techniqu～and results on 322 patients［J］.Ann Thorac，2004，77(1):289-295.

［9］Pisón CJ，Conzáiez AG，Pérez MA，et al.Correction of recurrentpectus excavatum post-Bavitch with Nuss techniqiue［J］.Cir Pediatr，2009，22(2):77-80.

［10］Cmitom DP，Kelluy RE Jr，Goretsky MJ，et al.The minimallyinvasive Nuss technique for recurrent or faijed pectus excavatumrepair in 50 patients［J］.J Pediatr Surg，2005，40(1):181-186.

［11］Hebra A，Jacobs JP，Feliz A，et al.Minimally invasive repair of pectus excavatum in adult patients［J］.Am Surg，2006，72(9):837-842.

［12］Okay T，Ketenci B，lmamoglu OU，et al.Simultaneous open-heartsurgery and pectus deformity correction［J］.Surg Today，2008，38(7):592.

［13］石卓，李建華，徐瑋澤，等.微創技術同期治療漏斗胸合并先天性心臟病［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27(11):654-655.

［14］劉文英，徐冰，吉毅，等.非胸腔鏡輔助Nuss手術矯治漏斗胸［J］.中華外科雜志，2008，46(8):567-569

［15］Park HJ，Lee SY，Lee CS.New computerized tomogram(CT)indicfor pectus exvahlln:tools for assessing modied techniques forasymmetry in Nuss repair［J］.Chest，2004，126(supp1):815-823.

［16］ Cmitoru DP，Kelly RE Jr，Goretsky MJ，et al.Experience and modification update for theminimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients［J］.J Pediatr Surg，2002，37(3):437-445.