顯微手術治療椎管內髓外腫瘤效果觀察

陳 剛，崔 明，張子軍，陳 節，左延卿

(銅陵市人民醫院，安徽銅陵244000)

椎管內腫瘤是神經外科臨床常見腫瘤之一，占神經系統腫瘤的15%，以神經纖維瘤、神經鞘膜瘤、脊膜瘤居多，主要因腫瘤壓迫引起神經癥狀甚至癱瘓［1］。神經纖維瘤和神經鞘膜瘤患者多數早期出現疼痛感，夜間明顯，進展較慢;而脊膜瘤患者多數有肢體麻木感并逐漸加重。2006年1月～2014年4月，我們對25例椎管內髓外腫瘤患者采用顯微手術治療，取得了較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇銅陵市人民醫院收治的椎管內髓外腫瘤患者25例，其中男14例、女11例，平均年齡48歲，平均病程12.5個月;頸椎節段腫瘤2例，胸椎節段腫瘤9例，腰椎節段腫瘤14例;硬脊膜下髓外腫瘤24例，硬脊膜外腫瘤1例;單純椎管內腫瘤22例，椎管內外溝通腫瘤3例;臨床表現:感覺障礙5例，局部疼痛及神經根性痛22例，膀胱和直腸功能障礙1例;術前Levy評分［2］:0分15例，1分8例，2分1例，3分1例。X線片檢查示:3例椎管擴大變薄、椎間孔擴大、椎弓根受壓表現;MRI檢查均顯示椎管內占位病變，脊髓受壓變形移位，腫瘤最大5.0 cm ×3.6 cm ×2.5 cm、最小 2.0 cm ×1.6 cm×1.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前均行脊柱正側位X線或MRI檢查，均取俯臥位攝片，以腫瘤所在節段的棘突作為參考點并標記，根據標記點及腫瘤大小設計手術切口。手術體位取俯臥位15例、側俯臥位病變側向上10例，頸椎節段腫瘤者予以頭架固定。均采用后正中入路，取病變節段脊柱后正中切口，以腫瘤為中心，完整顯露腫瘤所在椎管節段的后方骨性結構。根據腫瘤體積、位置、性狀等具體情況決定棘突、椎板和椎間隙的咬除范圍，椎管內偏位生長的小型腫瘤可采用半椎板切除入路，將小部分椎弓根切除來擴大術野，但要注意保護關節突。術中咬除相關棘突、椎板及黃韌帶，顯露硬脊膜并正中縱行切開、雙側懸吊擴大視野，在顯微鏡下沿腫瘤表面蛛網膜界面分離。腫瘤切除后，探查術野內脊髓和脊神經周圍，注意松解脊髓和脊神經周圍的蛛網膜粘連，反復沖洗術野。顯微鏡下嚴密縫合硬脊膜切口，無滲漏后用生物膠加固。常規保留硬脊膜外引流管1根，引流48 h，嚴密逐層并交叉縫合肌層。術后病理送檢，給予常規抗炎和神經營養治療，常規應用頸托、腰圍等保護制動3個月。

1.2.2 術后隨訪 觀察術后及隨訪期間的癥狀、體征;術后2 d、3個月常規復查X線片和MRI，之后每0.5 a或者1 a復查1次。

2 結果

本組采取全椎板切除入路22例，半椎板切除入路3例。腫瘤全切除24例，大部切除1例;術中均無脊髓損傷，正常脊髓神經根保護良好。術后病理診斷為神經鞘膜瘤19例、神經纖維瘤2例、脊膜瘤3例、椎管內硬脊膜外惡性腫瘤1例，與術前影像學診斷一致。術后癥狀好轉21例，無變化3例，加重1例;并發椎管內顱內感染1例，經積極抗感染治療后痊愈出院。其中21例隨訪3個月～8 a，肌力恢復正常18例，未恢復正常2例，死亡1例。隨訪期間，患者復查X線片均無脊柱畸形及不穩現象，復查MRI均未見腫瘤復發。

3 討論

椎管內腫瘤約占中樞神經系統腫瘤的15%［3，4］，其中45%為神經鞘膜瘤和神經纖維瘤，男女比例無差異;脊膜瘤亦占椎管內腫瘤的25%左右，但是80%為女性，且80%發生在胸段脊髓。本組3例脊膜瘤患者均為女性，均位于胸段脊髓。椎管內腫瘤的臨床表現個體差異較大，容易誤診和漏診，對于懷疑有椎管內占位的患者應行MRI檢查［5］。MRI是腫瘤精確定位、明確腫瘤大小、顯示脊髓受壓情況以及腫瘤初步定性診斷的必須檢查，本組25例術前均行MRI檢查，與術后病理診斷一致。

半椎板切除對脊柱的穩定性影響較小，能較好保持脊柱的解剖結構［6～8］。但是半椎板切除僅分離和牽開單側的椎旁肌，保留棘突，手術空間狹小，對手術視角和操作帶來影響［9，10］，適用于體積小且偏向一側生長的腫瘤［11］。因此，術前應根據患者的臨床特點和MRI檢查，充分了解腫瘤的體積、性狀、位置、血供和生長方式，作出定位、定性診斷，明確是否為半椎板切除入路的適應證，切不可追求入路微創而導致腫瘤殘留復發。全椎板切除入路目前仍然是椎管內腫瘤的主要手術方法［12］。

硬脊膜下髓外腫瘤顯微手術成功的經驗和注意事項:①剝離瘤體與正常組織時盡量銳性分離，尤其腫瘤與脊髓或脊神經粘連緊密部分。切斷腫瘤表面供血血管時，應偏腫瘤表面低電量電灼，脊髓表面出血可用濕棉片輕壓止血，盡量少用電凝止血，防止脊髓熱損傷。②腫瘤體積較小予完整切除，若腫瘤較大且位于腹側、腹外側或包繞神經根生長則采用分塊切除。盡量全切腫瘤，但不可片面追求，避免造成不可逆損傷。③腫瘤切除后，用生理鹽水反復沖洗瘤腔，清除蛛網膜下腔出血，同時松解蛛網膜與脊髓或神經粘連的部位。④顯微鏡下仔細嚴密縫合硬膜并可用生物膠加固，逐層并交叉縫合皮下肌層防止術后腦脊液滲漏。⑤術后加強補液，去枕以防止低顱壓，常規應用頸托、腰圍等保護制動。⑥神經纖維瘤和神經鞘膜瘤的載瘤神經一般均已瘤化，應予以切斷，斷段神經組織避免牽拉或電灼，防止術后神經性疼痛。⑦脊膜瘤顯微切除前，先離斷腫瘤附著基底;對于較大的脊膜瘤，離斷基底和分塊切除可交替進行;脊膜瘤基底如位于背側且便于切除修補的，則腫瘤連同基底硬膜一并切除，用筋膜或人工硬膜嚴密修補，同時外用生物膠加固，防止術后腦脊液滲漏;如腫瘤基底位于腹側或嚴重偏側的，則鏟除腫瘤后，反復電灼其基底硬膜。有研究證實，WHOⅠ級脊膜瘤手術切除或電灼基底部硬脊膜，腫瘤復發率并無明顯差異［13，14］。本組3例脊膜瘤，腫瘤基底一并切除者2例，電灼1例，隨訪期內均未見腫瘤復發。

因此，后正中入路切除椎板可提供足夠的手術暴露范圍，適用于大多數脊髓腫瘤。切除原則是在避免損傷脊髓的前提下，盡可能在直視下切除腫瘤，無法直視時可輕柔牽拉腫瘤，沿腫瘤表面的蛛網膜界面分離腫瘤與脊髓。總之，椎管內髓外腫瘤在取得良好暴露的前提下，根據腫瘤具體情況采取合適的入路進行顯微手術切除，可以取得較好療效。

［1］劉洪泉，杜秀玉，王立忠，等.椎管內腫瘤的顯微外科手術治療［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2011，16(11):502-504.

［2］Levy WJ Jr，Bay J，Dohn D.Spinal cord meningioma［J］.J Neurosurg，1982，57(6):804-812.

［3］鄧峰，王光綠，簡俊紅.半椎板切除顯微手術治療椎管內脊膜瘤［J］.中國脊椎脊髓雜志，2010，20(8):703-705.

［4］宗少暉，韋波，趙玉璽，等.椎管內腫瘤手術方式的研究進展［J］.廣西醫科大學學報，2011，28(1):156-158.

［5］肖杰，龍浩，吳陳，等.手術治療椎管內腫瘤32例臨床分析［J］.山東醫藥，2010，50(27):100-102.

［6］Canbay S，Hasturk AE，Basmaci M，et al.Management of thoracal and lumbar schwannomas using a unilateral approach without instability:an analysis of 15 cases［J］.Asian Spine J，2012，6(1):43-49.

［7］高進苗，張曉東，馮春國，等.半椎板入路顯微手術在椎管內腫瘤中的臨床應用［J］.安徽醫科大學學報.2013，48(1):94-98.

［8］Yu Y，Zhang X，Hu F，et al.Minimally invasive microsurgical treatment of cervical intraspinal extramedullary tumors［J］.J Clin Neurosci，2011，18(9):1168-1173.

［9］Sun CX，Meng XL，Xie SN，et al.Unilateral hemilaminectomy for patients with intradural extramedullary tumors［J］.J Zhejiang Univ Sci B，2011，12(7):575-581.

［10］Yeo DK，Im SB，Park KW，et al.Profiles of spinal cord tumors removed through a unilateral hemilaminectomy［J］.J Korean Neurosurg Soc，2011，50(3):195-200.

［11］胡永珍，王殿洪，李國忠，等.半椎板入路切除椎管內腫瘤［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2013，18(7):311-314.

［12］車曉明.脊髓腫瘤的診治進展［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2010，15(11):481-483.

［13］Sacko O，Haegelen C，Mendes V，et al.Spinal meningioma surgery in elderly patients with paraplegia or severe paraparesis:a multicenter study［J］.Neurosurgery，2009，64(3):503-510.

［14］Setzer M，Vatter H，Marquardt G，et al.Management of spinal meningiomas:surgical results and a review of the literature［J］.Neurosurg Focus，2007，23(4):E14.