改良Miccoli手術與傳統甲狀腺手術治療甲狀腺良性疾病對比觀察

陳潔清，孟祥朝，孫惠軍，張自立，李 琦

(1天津醫科大學第三中心臨床學院，天津300070;2天津市第三中心醫院暨天津市人工細胞重點實驗室)

良性甲狀腺結節臨床常見，手術是治療的主要方法。傳統手術治療后常遺留頸部瘢痕，美容效果差，尤其是對女性患者［1］。而完全腔鏡下甲狀腺手術路徑遠，皮下分離范圍大，創傷較大，并且需要注入CO2建立操作空間，微創效果差。2011年5月～2012年9月，我們應用改良 Miccoli手術［2］對良性甲狀腺病變進行切除，并與傳統甲狀腺手術進行比較。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 甲狀腺結節患者155例，男40例，女115例;年齡14～73歲。經甲狀腺B超、CT等檢查，均考慮為良性結節，甲狀腺功能均正常，喉鏡檢查聲帶均無異常，所有患者頸部均無手術史、放療史及合并其他嚴重并發癥。結節直徑0.9～3.4 cm。根據患者意愿分為改良組75例和對照組80例，兩組一般資料具有可比性。

術后病理診斷:結節性甲狀腺腫40例，甲狀腺腺瘤80例，結節性甲狀腺腫合并腺瘤35例。

1.2 手術方法及觀察指標 對照組行傳統甲狀腺手術:患者常規氣管插管，全身麻醉，仰臥位，頸部過伸體位，于胸骨切跡上方 2.0 cm，相當于頸橫紋處做5～10 cm橫弧狀切口。逐層切開皮膚、頸闊肌、白線及頸前肌，沿甲狀腺外科被膜游離，顯露甲狀腺。根據術前超聲結節位置及術中情況行甲狀腺腫物切除，創面較大時，給予放置導尿管引流，從手術切口邊緣引出固定，可吸收縫線逐層縫合頸前肌、頸闊肌及皮下組織，皮膚切口采用可吸收線單純間斷皮內縫合。

改良組行改良Miccoli手術:患者取平臥位，氣管內插管全麻成功后，置患者于仰臥頭后傾頸過伸位，常規消毒鋪巾，于胸骨切跡上1.5 cm處做橫切口，長1.8～2.0 cm。沿皮膚橫紋依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌至頸前肌群表面，切除部分皮下脂肪，切開頸白線，應用固定懸吊拉鉤向上牽開頸前肌群，伸入4 mm的腔鏡，再分別應用具有負壓吸引功能的固定懸吊拉鉤、剝離子和超聲刀在頸前肌群和甲狀腺組織間建立操作空間，依據病變位置凝閉甲狀腺血管，分離甲狀腺上、下級及外側緣，游離背側，游離甲狀腺懸韌帶使甲狀腺側葉游離，用超聲刀沿結節周邊的腺體被膜和血管進行凝閉操作。確定切除范圍后，在負壓吸引器的輔助下逐次分離、止血、切除，完成腫塊或腺葉切除，切除標本直接從切口處取出，送病理檢查。創面仔細止血后，沖洗手術視野，分層縫合皮下各層，切口同樣用可吸收線皮內縫合。詳細記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、切口長度、住院總費用、術后并發癥。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，無中轉手術病例。改良組與對照組手術時間分別為(60.20±18.04)、(75.75 ± 28.25)min，術 中 出 血 量 分 別 為(4.80 ±1.25)、(13.00 ±9.83)mL，切口長度分別為(2.0±0.4)、(6.9 ± 1.0)cm，住院時間分別為(5.73 ±1.95)、(6.71 ±2.02)d，住院總費用分別為(8 340.73 ±1 158.23)、(6 688.33 ±1 282.75)元，兩組上述指標比較，P均＜0.05。改良組術后出現聲音嘶啞3例，隨訪3個月均好轉;皮膚灼傷2例，經理療后好轉。對照組術后出現暫時性聲音嘶啞2例，給予地塞米松治療后好轉;切口皮膚灼傷1例，經理療后好轉。兩組均未出現呼吸困難及手足抽搐。兩組術后并發癥發生率分別為7%、4%，兩組比較，P ＞0.05。

3 討論

臨床良性甲狀腺結節的主要治療方法是手術，傳統甲狀腺手術治療后常遺留頸部瘢痕，美容效果差，尤其是對女性患者。隨著醫療技術和器械的發展以及人們對切口美觀的要求，微創技術逐漸在外科手術中得到應用，而內鏡的使用具有重要意義。1996年美國 Gagner首先把內鏡技術引入頸部外科，成功完成了首例內鏡甲狀旁腺部分切除［3］。1997年意大利 Huscher等［4］在頸部置入 3個套管針充氣人工形成操作空間，開創性實施內鏡甲狀腺手術。內鏡甲狀腺切除術的手術方式一般分為內鏡輔助［4］和完全內鏡兩大類，前者通過頸前小切口徑路，依靠器械懸吊建立腔隙操作，無需充氣;后者通過胸壁、腋窩或腋胸徑路，依靠CO2維持操作空間。

完全內鏡常見路徑為胸乳或腋窩路徑，由于路徑遠，皮下分離范圍較大，因此有學者認為該術式創傷較大，不應列入微創手術，而應該屬于美容手術。改良Miccoli手術操作簡單方便，路徑短，可避免與CO2有關的并發癥，對術者的腔鏡外科手術技術要求不高，必要時可延長切口轉為傳統開放式手術，兼顧了微創和美容，被愈來愈多的醫生和患者所接受。對于改良Miccoli手術的適應證，多數學者認為以腫瘤直徑3.5 cm或4 cm、甲狀腺體積20 mL或30 mL為手術適應證［5～7］。但亦有認為甲狀腺囊腫直徑5 cm的亦在適應證范圍內，因為將囊液吸取后腫塊即變小，切除后很容易從切口處取出。而由中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組最新發布的《腔鏡甲狀腺手術常規》認為腔鏡甲狀腺手術的適應證為:①甲狀腺腺瘤;②甲狀腺囊腫;③結節性甲狀腺腫(單個或多個，最好直徑5 cm);④孤立性的毒性甲狀腺結節;⑤低度惡性的甲狀腺癌。本組資料中，改良組術前甲狀腺B超檢查均考慮良性病變，結節直徑0.9～3.4 cm，均在腔鏡甲狀腺手術的適應證內。我們體會，改良Miccoli手術具有以下優點:①手術時間短。與徐榮等［8］報道的手術時間腔鏡組與開放組無差異不相符，可能與以下因素有關:a.手術技術熟練，腔鏡技術掌握好;b.內鏡的內窺作用和放大作用及自帶的照明系統使手術野有穩定的光照視野，使術者更快找到病變部位;c.超聲刀的引入在改良Miccoli手術中起到重要作用。高頻超聲刀是一種借高能超聲振動使細胞快速崩解和組織失結構固化來實現切凝作用的新型外科刀具，除切割性良好外，其突出的優點是止血效果佳。由于超聲刀的凝切功能，使得術者在切除病變的同時能夠完成切割、止血和離斷血管這三種外科基本操作，不用縫扎殘端，節省了很多用于縫合、打結、止血的時間;d.切口明顯縮小、不用切斷頸前肌群節省了開關切口的時間。②微創性好，出血少。③美容效果好。④應變性強。對于術中出血、冰凍切片報告惡性或其他腔鏡下無法完成的手術，中轉手術無需另作切口，只需延長原切口即可。

改良Miccoli手術的并發癥與傳統甲狀腺手術的并發癥基本相同，有文獻［9］報道改良Miccoli手術并發癥發生率低于傳統開放手術。本研究兩組均未出現呼吸困難及手足抽搐，術后并發癥發生率差異無統計學意義。改良組出現2例皮膚灼傷，經理療后好轉，與電刀的使用有關。可應用尿管套入電刀刀頭、輸液貼保護切口四周，避免皮膚灼傷發生。喉返神經、喉上神經損傷及甲狀旁腺損傷引起的聲音嘶啞、飲水嗆咳及低血鈣繼發的面部口周麻木和手足抽搐是甲狀腺手術的嚴重并發癥。改良Miccoli手術由于內鏡的內窺作用和放大作用，使手術視野較傳統手術放大了數倍，而且自帶的照明系統使手術野有穩定的光照視野，使術者能始終在看清楚的條件下操作，同時，腔鏡下可獲得甲狀腺側面圖像，因此喉返神經及甲狀旁腺易于分辨，使喉返神經及甲狀旁腺的損傷率降低。各文獻報道喉返神經損傷發生率不同。Liu等［10］報道的300例完全腔鏡甲狀腺腫物切除術中出現5例暫時性喉返神經麻痹，并發癥發生率為 1.67%;Barczynski等［11］報道 240例改良Miccoli手術后發生8例暫時性喉返神經麻痹，2例發生永久性喉返神經損傷，喉返神經損傷發生率為4.71%;Del Rio等［12］報道100 例改良 Miccoli手術中2例發生暫時性神經麻痹，發生率為2%。這與各術者手術經驗、器械設備不同有關，特別是超聲刀產生的熱量會灼傷神經。王存川等［13］認為，超聲刀頭和喉返神經、甲狀旁腺的安全距離至少在5 mm以上。我們在使用超聲刀時功能刀頭朝上，不能太深，避免熱損傷。對于靠近神經的部位超聲刀操作之后應用生理鹽水沖洗能起到很好的降溫效果。本研究中改良組3例術后出現聲音嘶啞，發生率為3%，隨診3個月均好轉。

總之，改良Miccoli手術治療甲狀腺良性疾病的效果優于傳統甲狀腺手術，具有切口小、手術時間短、術中出血少、住院時間短、微創、美容的特點，尤適應于有美觀要求的年輕女性患者。

［1］GuoW，ZhangZT.Laparoscopic surgery in the mainland of china［J］.Chin Med J(Engl)，2009，122(19):2226-2228.

［2］Miccoli P，Berti P，Frustaci GL，et al.Video assisted thyroidectomy:indications and results［J］.Langenbecks Arch Surg，2006，391(2):68-71.

［3］Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidecotomy in patients with primary hyperparathyroidism［J］.Br J Surgery，1996，83(2):875.

［4］Huscher CS，Cholidini S，Napolitano C，et al.Endoscopic rightthyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11(8):877.

［5］Gal l，Solymosi T，Szabo Z，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy:a prospective randomized study［J］.Surg Endosc，2008，22(11):2445-2449.

［6］Hegazy MA，Khater AA，SetitAE，et al.Minimally invasive videoassisted thyroidectomy for small follicular thyroid nodules［J］.World J Surg，2007，31(9):1743-1750.

［7］Lombardi CP，Raffaelli M，Princi P，et al.video-assisted thyroidectomy:report on the experience of a single center in more than four hundred cases［J］.World J Surg，2006，30(5):794-800.

［8］徐榮，安媛，梁秦龍，等.腔鏡輔助微創手術治療甲狀腺良性腫瘤［J］.現代腫瘤醫學，2011，19(5):868-869.

［9］Fan Y，Guo B，Guo S，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:experience of 300 cases［J］.Surg Endosc，2010，24(10):2393-2400.

［10］Liu S，Qiu M，Jiang DZ，et al.The learning curve for endoscopic thyroidectomy:a single surgeon ＇s experience［J］.Surg Endosc，2009，23(8):1802-1806.

［11］Barczynski M，Konturek A，Stopa M，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:WideochirInneTech MaloInwazyjne，2012，7(3):175-180.

［12］ Del Rio P，Sommaruga L，Cataldo S，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:seven-year experience with 240 cases［J］.Eur Surg Res，2008，41(1):33-36.

［13］王存川，吳東波，陳鋆，等.150例經乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術臨床研究［J］.中國內鏡雜志，2003，9(11):50-52.