分娩相關的盆底結構變化及超聲改變

岳 嵩，吳青青，王 莉，玄英華

（首都醫科大學附屬北京婦產醫院，北京 100026）

近年來，對于盆底功能障礙（PFD）的關注日益增加，相關研究表明PFD危險因素為多方面的，如年齡、BMI、分娩、產鉗助產、便秘等。目前研究表明，分娩后可以導致肛提肌撕裂［1，2］，而妊娠和分娩期間盆底組織發生的改變是引起PFD的主要原因之一［3］。因此，早期發現盆底組織的異常改變、提早進行干預對延遲或避免PFD的發生有積極意義。現就分娩相關的盆底組織變化及超聲圖像表現作一綜述。

1 盆底組織的解剖特點

盆底組織的主要結構有骨骼、肌肉、韌帶及結締組織、神經和血管，支持著尿道、膀胱、子宮和直腸，對于盆底支持結構的理解有助于評估盆底組織的異常改變。盆底組織的主要支持結構為骨骼、肌肉、韌帶及結締組織。其中骨骼為肌肉及結締組織提供附著點;肌肉對盆腔器官起支持作用，且動態地參與控制排泄、生殖功能，主要由肛提肌和尾骨肌組成。其中以肛提肌及其筋膜為盆腔器官提供最主要的支持作用，是一組寬大的肌肉墊，由恥骨聯合下緣延伸至坐骨棘表面、側方起自盆底腱弓，包括恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、坐骨尾骨肌肌、髂骨尾骨肌。但是各細分肌肉在臨床、影像及尸檢中無法具體區分其明確邊界，其肌肉纖維相互移行的。

目前，對于盆底支持結構最為普遍的認識為Delancy1994年提出的的“吊床理論”［4］，認為尿道位于盆腔內筋膜和陰道組成的支持面上。這個支持面通過側方連接于盆腔筋膜腱弓和肛提肌腱弓獲得結構上的穩定。產道由盆腔骨性結構、肌肉及筋膜組織構成，其前方有尿道縱行平滑肌、尿道橫紋?。ɡs?。⒅苓厼殛幍辣冢ㄆ交。┖透靥峒∪海◥u骨直腸肌和恥骨尾骨肌）包繞，后方有尾骨直腸肌，周邊尚有尾骨?。墓俏补羌?、坐骨尾骨肌）。

2 妊娠及分娩對盆底組織的影響

妊娠及分娩均會對盆底支持組織施加相應的影響，改變盆底組織結構［5］。未孕女性腹腔壓力平均分布在各內臟器官上，壓力經由韌帶、肌肉指向腹腔的側方周圍，腹腔內多數臟器均可被吸附懸吊于膈肌下，平時盆底組織承受的壓力并不大。妊娠期間，隨著子宮體積和質量逐漸增加，并轉變為垂直位，逐漸增大的壓力更大地施加于盆底支持組織。妊娠期機體為使產道在分娩過程中易于進一步擴張，分泌的胎盤激素使盆底韌帶膠原溶解增加、韌帶松弛，同時陰道膜的膨脹性增加。增大的壓力及越發松弛的結締組織共同作用于生殖裂孔，使盆腔器官脫垂的風險增加。經陰道分娩時胎頭壓迫產道周邊肌肉，并且分娩前后的肌肉去神經化可能影響一定范圍的肌肉功能［6］。而伴隨分娩發生的肌肉撕裂和生殖裂孔增大均可導致脫垂的發生［7］。

盆底肌肉根據其特點可分兩類:Ⅰ類肌纖維（慢肌纖維）占優勢數量，主要存在于深層肛提肌及尿平滑肌、肛門括約肌中，作用是緊張收縮、時間長、不易疲勞，對盆底組織起持續性支撐作用。Ⅱ類肌纖維（快肌纖維）主要存在于會陰淺層肌肉、尿道橫紋肌及肛門括約肌中，為階段性收縮，快速敏捷，但容易疲勞，主要是在腹壓突然增加時提供額外的盆底閉合肌力。壓力性尿失禁患者盆底Ⅱ類肌纖維（快肌纖維）減少，且肌肉明顯退行性改變及纖維化，不利于在腹壓增高時產生有力的收縮［8］。但是妊娠期及分娩后，無論有無尿失禁發生，兩類肌纖維的比例均無明顯差異，也未見肌肉纖維化和退行性改變［9］。Dannecker等［10］用 Pop-Q 度及 MRI評價陰道分娩產婦，提示分娩后盆底肌肉等支持結構的損傷，但通常在產后2個月可逐漸恢復正常。由此可見，妊娠、分娩相關的盆底肌肉神經損傷是可逆的、有可能恢復正常。

盆底結締組織的主要膠原蛋白以Ⅰ、Ⅲ型為主，分別影響結締組織的韌性和彈性，是盆底組織強度的主要決定因素之一。在妊娠及分娩過程中盆底結締組織經歷了重塑以適應生理改變。血松馳素水平增高，降低膠原蛋白穩定性，可能會引起孕期PFD［11］。Lin 等［12］研究證明，妊娠后盆底肌肉、神經、膠原的直接損傷及缺血—再灌注損傷將使膠原纖維、彈性纖維等變性、斷裂，盆底組織膠原總量減少、Ⅰ型與Ⅲ型膠原比率降低，使生殖裂孔閉合壓下降，增加盆底障礙性疾病發生的風險。

目前公認分娩次數、陰道分娩、器械助產、巨大胎兒、第二產程延長、肥胖、吸煙及高齡等是導致產后PFD的高危因素。在分娩方式對盆底影響的研究報道中，多數認同陰道分娩是導致PFD的獨立危險因素［13］。陰道分娩尤其是難產將不同程度地損傷盆底支持組織（韌帶、肌肉及神經），極易導致盆腔器官脫垂（POP）、尿失禁和糞失禁（FI），并與陰道分娩次數呈正相關［14］。但也有研究指出，剖宮產并不能避免產后尿失禁，雖然陰道分娩者尿失禁的發病率高高于剖宮產者，但剖宮產不能防止尿失禁發?。?5，16］。會陰側切與盆底損傷的關系尚未有一致的看法。一些研究結果表明，側切與否與肌肉撕裂的發生無明顯關系，多數側切的產婦未發現肌肉撕裂［17，18］。但另一些應用 MRI評價盆底肌肉的研究認為，側切與恥骨直腸肌的撕裂相關［19］。

3 超聲表現

臨床醫師對于盆底障礙性疾病日益重視，直接促進了盆底相關的影像學檢查，如X線排糞造影、膀胱造影、盆腔三維CT、MRI及超聲檢查。在眾多影像學檢查手段中，診斷明確、得到一致認可的為MRI［20］，其空間分辨率良好，可以顯示全盆腔組織結構，并且通過計算機技術可以重建三維圖像。但MRI檢查受到費用較高、患者體內金屬物、幽閉恐懼癥、動態成像能力不足的限制，難以作為常規檢查手段。

自超聲檢查應用于臨床以來，以其快捷、實時、高分辨率的顯示圖像而受到臨床醫師的廣泛歡迎。其在盆底檢查中圖象的空間分辨率接近MRI，同時可以顯示實時圖像，更適宜盆底檢查［21］。盆底檢查應用最早、目前最廣泛應用的是二維超聲［22］。超聲檢查途徑主要有經陰道、經會陰或陰唇，在其檢查圖像上可以顯示尿道、膀胱頸、膀胱、陰道及宮頸、直腸肛管及恥骨直腸肌［1，23，24］。二維超聲儀器容易獲取并且有廣泛的應用基礎，在有經驗檢查者的操作下可以診斷前、中、后盆腔的組織器官脫垂，甚至可以發現部分恥骨直腸肌的撕裂［24］。二維超聲診斷盆底器官脫垂是以恥骨聯合下緣為參照點，測量其與膀胱頸、宮頸不同時態的垂直距離來判斷有無脫垂及程度。在妊娠和分娩過程中盆腔內的壓力通過胎兒壓迫產道周邊組織，對前、后盆腔肌肉及結締組織均可造成影響［25］。在產后前盆腔的檢查中，King等［26］在1998年報道應用超聲檢測發現，產后膀胱頸活動度增加。而Chantarasorn等［22］的研究提示，臨床檢測和超聲檢查對于膀胱脫垂分型的診斷具有良好的一致性，并且超聲檢查可以觀察到Valsalva動作時膀胱及尿道的動態變化過程［27］，對診斷排尿困難有一定幫助。超聲對子宮脫垂的診斷受到突出宮頸的影響，對于Ⅱ度以內的脫垂診斷與臨床檢測一致，但對于宮頸突出陰道口的Ⅱ度以上的脫垂檢查受限。后盆腔的盆底超聲診斷可結合婦產科［28］與肛腸外科［29］的診斷標準。二維超聲檢查能夠滿足臨床對于盆底組織器官脫垂的診斷需求，但依舊不夠直觀、需要相應的掃查技術，且無法顯示對臨床醫師更有意義的生殖裂孔平面。由此，操作更簡潔、可進行空間重建的三維/四維超聲技術應運而生。Dietz 等［30，31］應用盆底三維/四維超聲評價健康女性、PFD患者及產婦產后的盆底組織情況，發現產后生殖裂孔的面積與脫垂的發生有統計學意義;Valsalva動作時裂孔面積＞25 cm2時發生脫垂的可能性增加。并且產后發生壓力性尿失禁產婦的生殖裂孔面積也較無癥狀者增大。同時超聲重建后的生殖裂孔平面容積圖像［32］或斷層圖像（TUI）［33］可以清晰顯示產后恥骨直腸肌的撕裂，而這恰是臨床檢查不易發現的部位。研究還發現，會陰側切后肛提肌的收縮減弱，也可能導致生殖裂孔的增大，增大盆腔器官脫垂的風險。

綜上所述，妊娠及分娩可以影響盆底的結締組織、肌肉的代謝。隨著妊娠進展和盆底膠原蛋白重構，結締組織韌性及彈力下降，盆底支持肌肉伸展、張力下降，子宮位置逐漸接近垂直，從多方面影響盆底組織的穩定性。分娩時胎兒擠壓產道周邊組織，進一步加重盆底組織的損傷。雖然大部分產后出現的盆底異常改變會自行緩解或修復，但是目前一致認為，PFD最早可以始于分娩。超聲檢查對妊娠和分娩后PFD的診斷與臨床檢查有良好的一致性。盆底三維/四維超聲檢查可以重建生殖裂孔平面，而裂孔面積的增大約PFD的發生相關;并且可以發現盆底肌肉撕裂、直腸前壁膨出等臨床檢查不易發現的異常改變。妊娠和分娩會導致盆底功能異常改變，結合盆底超聲檢查可早期發現盆底組織異常改變，有利于PFD的早期干預。

［1］Shek K，Dietz H.Intrapartum risk factors for levator trauma［J］.BJOG，2010，117（12）:1485-1492.

［2］Chan SS，Cheung RY，Yiu AK，et al.Prevalence of levator ani muscle injury in Chinese primiparous women after first delivery［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（6）:704-709.

［3］O＇Boyle AL，O＇Boyle JD，Calhoun B.Davis GD［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2005，16（1）:69-72.

［4］DeLancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:the hammock hypothesis［J］.Am J Obstet Gynecol，1994，170（6）:1713-1720.

［5］Foldspang A，Hvidman L，Mommsen S，et al.Risk of postpartum urinary incontinence associated with pregnancy and mode of delivery［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2004，83（10）:923-927.

［6］Allen RE，Hosker GL，Smith AR，et al.Pelvic floor damage and childbirth:a neurophysiological study［J］.Br J Obstet Gynaecol，1990，97（9）:770-777.

［7］Dietz HP，Franco AV，Shek KL，et al.Avulsion injury and levator hiatal ballooning:two independent risk factors for prolapse?An observational study［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（2）:211-214.

［8］陳娟，郎景和，朱蘭，等.壓力性尿失禁及盆底組織膨出患者肛提肌肌纖維直徑和分型的研究［J］.中華婦產科雜志，2003，38（12）:733-736.

［9］騰莉榮，邊旭明，朱蘭，等.妊娠期和產后尿失禁患者肛提肌形態學特征及陰道黏膜神經表達的改變［J］.中華圍產醫學雜志，2009，12（2）:112-116.

［10］Dannecker C，Lieneman A，Fischer T，et al.Influence of spontaneous and instrumental vaginal delivery onObjectivemeasures of pelvic organ support:assessment with the pelvic organ prolapse quantification（POPQ）technique and functional cine magnetic resonance imaging［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，115（1）:32-38.

［11］Harvey MA，Johnston SL，Davies GA.Mid-trimester serum relaxin concentrations and post-partum pelvic floor dysfunction［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（12）:1315-1321.

［12］Lin G，Shindel AW，Banie L，et al.Molecular mechanisms related to parturition-induced stress urinary incontinence［J］.Eur Urol，2009，55（5）:1213-1223.

［13］Cassadó Garriga J，Pessarrodona Isern A，Espuna Pons E，et al.Four-dimensional sonographic evaluation of avulsion of the levator ani according to delivery mode［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38（6）:701-706.

［14］Farrell SA，Allen VM，Baskett TF.Parturition and urinary incontinence in primiparas［J］.Obstet Gynecol，2001，97（3）:350-356.

［15］Faúndes A，Guarisi T，Pinto-Neto AM.The risk of urinary incontinence of parous women who delivered only by cesarean section［J］.Int J Gynaeol Obstet，2001，72（1）:41-46.

［16］Eftekhar T，Hajibaratali B，Ramezanzadeh F，et al.Postpartum evaluation of stress urinary incontinence among primiparas［J］.Int J Gynaecol Obstet，2006，94（2）:114-118.

［17］Cassadó J，Pessarrodona A，Rodriguez-Carballeira M，et al.Does episiotomy protect against injury of the levator ani muscle in normal vaginal delivery［J］.Neurourol Urodyn，2014，33（8）:1212-1216.

［18］Valsky DV，Lipschuetz M，Bord A，et al.Fetal head circumference and length of second stage labor are risk factors for levator ani muscle injury，diagnosed by 3-dimensional transperineal ultrasound in primiparous women［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201（1）:91-97.

［19］ Lammers K，Fütterer JJ，Inthout J，et al.Correlating signs and symptoms with pubovisceral muscle avulsions on magnetic resonance imaging［J］.Am J Obstet Gynecol，2013，208（2）:148-147.

［20］Parikh M，Rasmu ssen M，Brubaker L，et al.Three dimensional virtual reality model of the normal female pelvic floor［J］.Ann Biomed Eng，2004，32（2）:292-296.

［21］Weinstein MM，Jung SA，Pretorius DH，et al.The reliability of puborectalis muscle measurements with 3-dimensional ultrasound imaging［J］.Am J Obstet Gynecol，2007，197（1）:68-76.

［22］Chantarasorn V，Dietz HP.Diagnosis of cystocele type by clinical examination and pelvic floor ultrasound［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（6）:710-714.

［23］Dietz HP，Lanzarone V.Levator trauma after vaginal delivery［J］.Obstet Gynecol，2005，106（4）:707-712.

［24］Dietz HP，Simpson JM.Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse［J］.BJOG，2008，115（8）:979-984.

［25］Groutz A，Helpman L，Gold R，et al.First vaginal delivery at an old age:does it carry an extra risk for the development of stress urinary incontinence［J］.Neurourol Urodyn，2007，26（6）:779-782.

［26］King JK，Freeman RM.Is antenatal bladder neck mobility a risk factor for postpartum stress incontinence［J］.Br J Obstet Gynaecol，1998，105（12）:1300-1307.

［27］ Dietz H，Gillespie A，Phadke P.Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term［J］.Aust NZ J Obstet Gynaecol，2007，47（4）:341-344.

［28］王建六.婦科泌尿學與盆底重建外科［M］.北京:人民衛生出版社，2008:51-56.

［29］楊新慶.中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.便秘診治暫行標準［J］.中華醫學雜志，2000，80（7）:491-492.

［30］Dietz HP，Shek C，Clarke B.Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2005，25（6）:580-585.

［31］Dietz HP，Steensma A.The prevalence of major abnormalities of the levator ani in urogynaecological patients［J］.BJOG，2006，113（2）:225-230.

［32］Falkert A，Willmann A，Endre E，et al.Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor 18-24 months after the first delivery:is there a correlation to delivery mode and persisting pelvic floor disorders［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41:204-209.

［33］Kashihara H，Shek K，Dietz H.Can we identify the limits of the puborectalis muscle on tomographic translabial ultrasound［J］.Int Urogynecol J，2010，5（21）:370-372.