一體化模式在以腹部損傷為主伴失血性休克的嚴重多發傷患者救治中的應用

姜大同，項和平

（1安徽醫科大學第二附屬醫院，合肥 230601;2安徽醫科大學第二附屬醫院長豐分院）

約有36%的嚴重多發傷患者以有腹部損傷為主［1］，而合并失血性休克者病情往往更加復雜、危重，稍有耽擱即會失去搶救時機。2011年1月～2013年12月，我們采用搶救室—手術室—EICU—普通病房的一體化模式救治以腹部損傷為主伴失血性休克的嚴重多發傷患者102例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以腹部損傷為主伴失血性休克的嚴重多發傷患者102例，其中男74例、女28例，年齡16～65（38.2±13.8）歲;創傷嚴重程度評分（ISS）均＞16分;損傷因素:車禍傷52例，高處墜落傷36例，擠壓傷6例，刀刺傷3例，爆炸傷1例，其他損傷4例;損傷部位在脾臟66例、肝臟51例、顱腦或伴有顱內血腫30例、腸系膜14例、腎臟10例、胰腺9例、結腸8例、小腸7例、膀胱5例，肋骨骨折41例，肺挫傷37例，骨盆及四肢骨折33例，血氣胸18例，膈肌破裂4例。

1.2 方法 所有患者入搶救室后，值班醫生短時間內完成初步評估，并監測生命體征、建立靜脈通道、保持呼吸道通暢，合并外出血者予加壓包扎等處理。對腹腔損傷為主伴失血性休克的多發傷患者立即給予腹腔內穿刺或床邊超聲、CT等檢查明確臨床診斷。通知住院總醫師、醫院總值班，啟動搶救室—手術室—EICU—普通病房的一體化急救模式。采取限制性液體復蘇，并在損傷控制理念指導下對患者行剖腹探查術，根據病情給予相應處理措施，記錄術后并發癥的發生情況。腹部損傷情況穩定后，將患者轉入其他科室后繼續治療。對成功救治的患者進行隨訪，記錄患者術后不良反應及處理方法。

2 結果

2.1 術中情況 102例患者從進入搶救室到手術開始的時間為（37.6±7.4）min;行脾切除術66例，肝破裂修補或切除術41例，肝周紗條填塞10例，胸腔閉式引流11例，膀胱破裂修補5例，結腸造口5例，腎臟切除4例;同時或先后行開顱手術5例，開胸探查1例;不穩定型骨盆骨折行骨盆固定8例，伴活動性出血行髂內動脈栓塞3例。

2.2 術后及隨訪情況 94例（92.2%）成功救治，8例死亡，死亡原因為失血性休克3例、多臟器功能衰竭2例、術后再出血2例、晚期腦疝1例。術后26例（25.5%）出現肺內感染、切口感染、腹腔內感染、胰瘺、膽瘺等;其中3例出現腹腔間隔室綜合征（ACS），2例經內科保守治療后癥狀緩解，1例再次手術后因多臟器功能衰竭死亡。成功救治的94例患者中，82例通過電話獲得隨訪，隨訪率為87.2%，隨訪時間2～37個月。其中脾切除術后的患者均有一過性血小板升高，多數在1～2個月內恢復正常;肝臟外傷中有肝內包裹性積液3例;切口疝形成1例;骨科術后出現下肢深靜脈血栓1例，予以留置下腔靜脈濾器。

3 討論

嚴重多發傷患者有3個死亡高峰:第1個高峰在傷后數分鐘內，死亡原因為顱腦、心臟、大血管等的嚴重損傷;第2個高峰在傷后的6～8 h內，死亡原因為顱內血腫、血氣胸、腹腔實質臟器的破裂、不穩定型骨盆骨折等，如救治迅速及時，搶救措施得當，大部分患者可免于死亡，因此這類患者是搶救的主要對象;第3個高峰在傷后的數天或數周，死亡原因為嚴重感染或多器官功能衰竭。因此，對于嚴重多發傷特別是合并有出血的患者能否在傷后得到早期、正確及時的救治，特別是在傷后“黃金1 h”得到有效搶救，是降低病死率的關鍵［2］。對于多發傷有活動性出血且合并失血性休克的患者，采取搶救室—手術室—EICU—普通病房的一體化急救模式，大大縮短術前準備時間。本研究中，患者從入院到手術的時間為（37.6±7.4）min，搶救時間大大提前，為成功救治提供有力保障。但目前國內很多醫院還沒有專門的急診創傷外科，甚至沒有固定從事急診創傷外科的醫師，對多發傷患者仍采用會診模式，救治時效性差，甚至有互相推諉的可能，嚴重影響救治效果。

活動性出血的治療關鍵是早期手術止血，而合并有休克的患者術前需要補液。限制性液體復蘇，就是通過限制液體輸入速度及輸液量，使患者血壓維持在一個較低水平，在保證心、腦、腎等重要臟器血供的同時，避免出現正壓復蘇所引發的并發癥，改善愈后。動物實驗和臨床研究均證明，通過限制性液體液體復蘇可減少出血量，提高救治率［3～6］。同時，搶救時以損傷控制手術是創傷外科救治領域的一項重要原則［7］。其核心理念就是通過早期的簡單手術，控制出血及腹腔內污染，盡早轉入ICU復蘇，改善或糾正“死亡三聯征”，即低體溫、凝血功能紊亂和代謝性酸中毒，為后期的確定性手術創造條件。本研究中，在處理嚴重肝臟外傷過程中，我們亦遵循損傷控制的理念;10例嚴重肝外傷患者均予以紗條填塞，除1例拔除紗條后繼發大出血死亡外，其余均存活;而2例右半肝嚴重損傷患者行右半肝切除后均于圍手術期死亡，其中1例死于多臟器功能衰竭，1例死于凝血功能障礙繼發的腹腔、顱內出血，造成這種結果的原因值得反思。

ACS是嚴重腹部損傷常見的并發癥，其發生率高達2% ～15%［8］，腹腔內、腹膜后嚴重出血或感染、內臟器官的水腫、腹腔填塞及張力狀態下關腹都是誘發因素，ACS會導致心、肺、腎、腦等重要臟器血供障礙及功能異常，誘發多臟器功能衰竭。對于術中已經出現腹腔內張力較高或估計術后可能出現ACS，可暫時行關閉腹腔術［9］。本研究中，1例爆炸傷患者術中雖予以腸減壓，但因腸管水腫明顯，關腹時腹壁張力較高;為避免術后并發ACS，下段切口僅以皮膚縫合。術后恢復順利，有效避免了ACS的發生。在實際工作中，我們有以下經驗體會:對于腹部損傷的患者，術中如有腸管破裂，在修補、吻合或造口前應常規予以腸減壓，術后給予蓖麻油或生大黃水灌胃以促進胃腸功能恢復，盡早排氣、排便，必要時給予人血白蛋白、利尿劑等對癥治療;如患者病情允許，應早期下床活動，可有效預防ACS的發生。本研究中，3例術后合并ACS，2例經內科保守治療后癥狀緩解，1例再次手術后因多臟器功能衰竭死亡。因 ACS 有較高的病死率［8，10］，應做到術中預防、術后重視。對于已經發生的ACS，應在臟器功能衰竭前及早手術，以提高患者的生存率。

因此，采用一體化模式救治以腹部損傷為主伴失血性休克的嚴重多發傷患者時，應采取限制性液體復蘇，并在損傷控制理念指導下對患者進行對癥處理，可減少術前準備時間，降低病死率和并發癥的發生;同時應重視ACS的預防，一旦發生，應及時處理。

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