異種脫細胞真皮基質覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷療效觀察

寧 勇，劉明鎖，劉文文，王 莉

（武警山東省總隊醫院，濟南 250014）

隨著燒傷醫學的進步，救治大面積深度燒傷患者的成功率不斷提高。其中，微粒皮移植術解決了自體皮源有限而創面面積較大這一突出難題［1］，異體皮作為自體微粒皮移植術的良好覆蓋物應用至今［2］;然而，異體皮來源有限、價格昂貴，且存在傳播病原微生物的可能，極大限制了微粒皮移植技術在各地區的廣泛開展應用。因此，臨床上需要一種來源廣泛、價格低廉，且效果與異體皮相當的生物敷料來替代異體皮［3］。2008年6月～2013年12月，我院采用自體微粒皮加異種脫細胞真皮基質敷料（以下簡稱異種皮）治療大面積深度燒傷患者46例，均取得滿意療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①燒傷面積≥60%總體表面積（TBSA），深Ⅱ～Ⅲ度燒傷，并且行微粒皮移植術;②傷前無明顯心、肺、肝、腎等重要臟器疾病史以及糖尿病史;③經救治存活者。選擇武警山東省總隊醫院燒傷科收治的符合納入標準的大面積深度燒傷患者46例，其中男35例、女11例，年齡18～53（35.28 ±6.57）歲;致傷原因:火焰燒傷 39 例、熱液燙傷 7例;燒傷總面積 60% ～93%（74.53% ±10.72%）TBSA，其中Ⅲ度燒傷總面積35%～73%（45.13% ±14.65%）TBSA。入院后均積極補液抗休克、抗感染、營養支持、預防臟器并發癥等對癥治療，休克期均平穩度過。

1.2 方法 傷后3～6 d，燒傷創面首次行切削痂術，至深筋膜層，部分保留健康脂肪［4］，創面充分止血;1∶20萬腎上腺素生理鹽水濕敷15 min，雙氧水、生理鹽水沖洗3遍，拭干，待植皮。根據創面大小，按取皮與植皮1∶6～1∶10的比例計算取皮面積;在頭部或殘存健康皮膚取0.2 mm厚斷層刃厚皮片，將游離自體皮片放在不銹鋼量杯中剪成＜1 mm2微粒皮皮漿備用。選擇合適大小異種（豬）皮（江蘇省優創生物醫學科技有限公司），用生理鹽水清洗3遍，戳引流孔;將備用微粒皮皮漿均勻涂抹于異種皮內面，將制備好異種皮覆蓋于創面（涂有微粒皮的一面朝向創面）;訂皮釘固定，外層應用銀離子醫用抗菌敷料（長沙市海潤生物技術有限公司）、紗墊、棉墊依次包扎加壓固定。術后創面禁受壓;創面敷料如無大量滲出以及異味，術后7～10 d進行首次換藥，觀察異種皮與創面的貼敷情況，有無皮下積血、積液等情況;必要時開窗引流，繼續應用銀離子抗菌醫用敷料包扎固定。之后視情況2～5 d換藥1次，2周后如異種皮貼敷良好可半暴露治療，3～4周異種皮逐漸干燥，異種皮脫落暴露創面部分繼續包扎治療，創面可外用生長因子促進微粒皮生長、融合直至創面愈合。

2 結果

本組術后異種皮與手術創面貼敷良好，首次換藥見異種皮逐漸變黃，脫水皺褶變干燥，低位受壓部位潮濕偶有積液，予開窗引流后未見溶解脫落;2周時異種皮呈黃褐色或紫黑色，3～4周仍完整干枯，部分與創面逐步分離。根據微粒皮擴展、融合的情況［5］，本組46例132個移植部位中，創面愈合 ＞90%21個，創面愈合60% ～90%;殘余創面經二次手術植皮封閉94個;創面未愈40% ～60%，殘余創面經術后換藥或分次郵票植皮手術修復17個。術后2個月，創面愈后外觀、彈性較好，瘢痕增生輕。

3 討論

對大面積深度燒傷患者而言，如何及時封閉創面是提高其生存率的關鍵。1986年，張明良［1］應用自體微粒皮加大張異體皮移植術治療大面積深度燒傷創面獲得成功，解決了患者供皮區少、受皮區大的矛盾，為大面積深度燒傷的救治提供了很好的方法。近年來，因來源困難等原因異體皮應用量減少，異種皮的選擇運用受到廣泛關注。在諸多異種皮源中，臨床實踐結果表明豬皮效果較好。而異種皮經過物理、化學方法處理，去除包括附件上皮細胞、朗格漢斯細胞和微血管內皮細胞等細胞成分和可溶性蛋白，最大限度地降低了免疫原性，具有良好的組織相容性。本研究結果顯示，異種皮移植后如無積液、感染等原因影響，排斥脫落時間可推遲到3周以后，覆蓋物脫落后創面基本可全部封閉，取得了類似異體皮的臨床效果。

與現階段使用的其他覆蓋物相比較，異種皮具有以下優點:①脫細胞豬皮具有良好的組織相容性，抗原反應弱，移植后利于自體微粒皮成活、擴展、融合成片直至封閉創面;在異體皮來源困難以及沒有專有皮庫的燒傷救治單位，異種皮可替代異體皮成為微粒皮較理想的覆蓋物。②豬皮來源極為廣泛，脫細胞處理技術成熟，價格低廉［6］，減輕了患者的經濟負擔，利于推廣應用。③脫細胞豬皮可常溫儲存，運輸、使用方便，符合理想敷料的一般要求。④脫細胞豬皮具有良好的彈性、柔軟性和韌性，可隨體形覆蓋創面，適用人體各個部位［7］。

為保證自體微粒皮移植效果，應用異種皮作為覆蓋物手術時應注意以下幾點:①選用相對較厚的異皮，便于保持濕潤，為自體微粒皮提供一個盡可能長的具有一定溫度、濕度、pH值和氧張力的最適宜局部環境，促進其生長;②應用自體微粒皮密度稍密，如允許盡量采用漂浮法轉移微粒皮到異種皮上，供植比例控制在1∶8之內為宜［8］;③異種皮亦有真皮內層與外層之分，移植前要正確區分，保證內層面朝向新鮮創面;④異種皮相較異體皮皮質偏硬，移植時要貼附緊密，避免與創面形成間隙，否則影響微粒皮成活并且局部容易形成積液，導致異種皮早期脫落，最終影響創面愈合;⑤異種皮敷料缺乏完整的表皮結構，其通透性增加、保水功能減低，容易脫水干燥，應注意保持濕度;⑥異種皮移植后其沒有明顯的存活、成活、自行排斥過程，個人認為只要異種皮下無積液、感染現象，沒有自行翹起分離，雖然干燥也盡可能保留異種皮貼附狀態，直至創面愈合，不要人為主動清除。

有研究認為，應用異種（豬）皮代替異體皮行自體微粒皮復合移植治療大面積深度燒傷同樣起到了減輕患者全身炎性反應、降低免疫排斥反應、改善改善患者營養狀況的作用［9］。本研究也證明，異種皮可替代大張異體皮成為自體微粒皮移植手術理想的替代覆蓋物，優點明確，其應用為修復創面、成功救治大面積深度燒傷患者提供了良好的選擇以及更廣闊的基礎。

［1］張明良.微粒皮移植術的回顧及展望［J］.中華燒傷雜志，2008，24（5）:343-345.

［2］賈赤宇.創面覆蓋物［J/CD］.中華損傷與修復雜志（電子版），2007，2（5）:269

［3］付晉鳳，陳宗華，繆玉蘭，等.脫細胞豬皮與自體微粒皮聯合移植治療大面積燒傷 27例［J］.中華燒傷雜志，2009，25（3）:229-230.

［4］寧勇，劉明鎖，劉文文，等.不同植皮治療方法在救治大面積燒傷患者的臨床療效觀察［J/CD］.中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（23）:11036-11038

［5］常致德，張明良，孫永華，等.燒傷創面修復與全身治療［M］.北京:北京出版社，1993:50-51.

［6］張國安，寧方剛，鐘京鳴，等.反復凍融配合超聲振蕩洗滌制備豬脫細胞真皮基質［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（41）:8280-8284.

［7］田詩政，楊萍，王鵬，等.脫細胞豬皮為覆蓋物的微粒皮移植修復大面積深度燒傷創面［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（5）:851-854.

［8］巴特，蔡金東，侯智慧.脫細胞異種（豬）皮與自體微粒皮混合移植術修復大面積深度燒傷的治療體會［J/CD］.中華損傷與修復雜志（電子版），2011，6（1）:100-102.

［9］李武全，邱嘯臣，劉軍，等.大面積燒傷微粒皮移植應用脫細胞豬皮與異體皮作為覆蓋物的對比研究［J］.第二軍醫大學學報，2012，33（11）:1207-1211.