外傷性幕上急性硬膜下血腫患者的分型治療效果觀察

林 寬，謝才蘭，羅 玲，盧家璋，包陸君

（廣東醫學院附屬陳星海醫院，廣東 中山 528415）

急性硬膜下血腫是指血液積聚在硬腦膜與蛛網膜之間，通常由橋靜脈破裂和腦挫裂傷出血引起，常見于嚴重頭部外傷［1］。其中外傷性幕上急性硬膜下血腫病情變化急劇，治療難度較大、治療效果及預后較差，致殘率、致死率均高［2］。本研究觀察外傷性幕上急性硬膜下血腫分型治療對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2013年6月在廣東醫學院附屬陳星海醫院就診的外傷性幕上急性硬膜下血腫患者206例，男154例、女52例，年齡16～96（40.1 ±9.6）歲;受傷至入院時間 0.5 ～48 h;均有外傷病史;均經頭顱CT檢查后確診。頭顱CT檢查結果:①血腫部位:額部55例，顳部52例，頂部6例，枕部8例，額顳部59例，顳頂部26例;單側167例，雙側39例;對側額顳葉挫傷形成腦內血腫42例。②血腫厚度:硬膜下血腫厚度均＞3 mm;③血腫量:采用多田公式計算，血腫量＜10 mL 67例，10～20 mL 54例，21～30 mL 49例，＞30 mL 36例。④腦中線結構移位情況:無移位109例、＜5 mm 46例、5～10 mm 33例、＞10 mm 18例，移位程度與血腫厚度（或量）不呈比例。⑤基底池:輕度受壓10例，其他均無受壓消失。

1.2 分型及治療方法 首先按病情輕重分為重型和輕型兩大類;再參照血腫轉歸、厚度與中線移位比值、GCS計分將重型再分成腦疝型和急性進展型（65例），輕型分為血腫穩定型（78例）和自然消散型（63例）［3］。患者入院后均行利尿、脫水等常規治療。①重型:如腦水腫嚴重、中線移位＞10 mm，或血腫量＞30 mL、中線移位明顯，或伴顱內間隙明顯狹窄、消失，或引流持續有新鮮血液，采用骨瓣開顱或標準大骨瓣開顱、顱內血腫清除術。手術切口始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳郭上方向上、向后延伸至頂部中線，向前沿正中線至前額發際下，頂部骨瓣成形需旁開正中線2～3 cm，形成（14～15）cm×（11～12）cm的骨窗，額部骨膜保留完整，剪開硬膜，清除血腫及失活腦組織，雙極電凝止血后，蛛網膜下腔沖洗。對術中清除血腫后腦壓下降不明顯、腦搏動恢復緩慢者去除大骨瓣，硬膜下留置引流管，擴大硬膜腔減張縫合，硬膜外再留置引流管，將額顳頂骨瓣分為額頂、顳頂兩瓣，額頂瓣盡量復位。術后給予預防感染、降顱壓等處理。②穩定型:嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征，如神志持續清醒或由較輕微意識障礙變為完全清醒，復查頭顱CT，血腫量少、無增加趨勢者，可觀察處理，必要時重復CT檢查;如頭痛明顯，血腫量超過30 mL，或血腫量＞20 mL、中線移位＞5 mm，或血腫量＞10 mL、中線移位＞10 mm、腦疝形成者，可采取微創顱內血腫清除術。③自然消散型:為改善頭痛等癥狀、避免因交通性腦積水的發生，可給予腰椎穿刺腦脊液排放或腰大池置管持續腦脊液引流。

1.3 預后評估方法 術后隨訪6個月，采用GCS預后評分標準進行預后分級［4］:恢復良好:能重新進入正常社交活動，并能恢復工作，但可有各種新后遺癥;中度殘疾:有神經功能缺陷，但生活能自理;嚴重殘疾:生活不能自理;植物生存狀態:無高級智能活動;死亡。

2 結果

恢復良好137例（66.5%）、中度殘疾32例（15.5%）、嚴重殘疾18 例（8.7%）、植物生存狀態 8例（3.9%）、死亡11 例（5.4%）。死亡原因:廣泛性腦挫裂傷6例，多臟器功能衰竭3例，消化道大出血2例。

3 討論

急性硬膜下血腫是神經外科中的多發病及常見病，由于受挫重、損傷部位多，若不及時治療將危及患者生命［5，6］。外傷性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發性損傷，占外傷性顱內血腫的20%左右，發生機制為腦挫裂傷、腦皮層動靜脈出血或橋靜脈撕裂［7，8］。主要臨床表現為一側或雙側瞳孔散大，后出現呼吸障礙及去大腦強直，血壓升高、呼吸減慢、脈搏減慢［9］。診斷明確后如何在最短時間內降低顱內壓是其治療的關鍵。

目前，臨床治療急性硬膜下血腫最常用的方法是標準外傷大骨瓣開顱術，該術式可最大限度顯露減壓骨窗，使減壓更充分，在短時間內降低顱內壓，盡快解除血腫對腦組織的壓迫，同時便于清除顱底挫裂壞死的腦組織，尤其是發生顳葉溝回疝時，疝入小腦幕下的顳葉溝回更易復位，從而減輕對腦干的壓迫且應該在瞳孔散大及昏迷前及早進行手術治療，盡量在腦干受壓或腦干環池消失之前進行［10，11］，以提高恢復率及存活率。但由于該術式創傷大、手術時間長、失血多，易導致遲發性血腫，產生腦軟化、積液、腦穿通畸形及癲癇等并發癥，某種程度上可能加重患者病情，增加致殘、致死率［12，13］;所以，具體應用時必須嚴格掌握手術適應證。研究表明，對于危重型中的腦疝型或急性進展型急性硬膜下血腫患者，采用大骨瓣術式可使腦組織早期得到減壓，血腫盡早排除和吸收，縮短住院時間的同時提高了療效［14］。輕型中的穩定型和自然消散型患者有些入院時癥狀相對較輕，或者入院時雖然癥狀嚴重、CT檢查也明確診斷為急性硬膜下血腫，但在脫水降顱內壓治療和術前準備的過程中病情明顯改善，傷者甚至由昏迷轉為神志清醒，這時應注意有血腫有趨于穩定或“自然消散”的情況。部分急性硬膜下血腫會因為血腫向四周擴散、變薄或向蛛膜下腔擴散與腦脊液混合而發生血腫“自動消散”的情況［15］。因血腫趨于消散吸收，傷者顱內高壓會明顯緩解，這時貿然按原計劃繼續實施骨瓣開顱、血腫清除實屬不必，不僅增加患者不必要的損傷，甚至加重病情。爭取復查頭顱CT是此時的最佳選擇，可及時了解顱內血腫轉歸，及顱內腦池、腦室等間隙的變化;同時密切觀察患者頭痛、嘔吐、神志、瞳孔、生命征變化和四肢運動等的改變;通過微創置管、鉆孔引流和腰椎穿刺腦脊液排放或腰大池置管持續腦脊液引流，盡快解除血腫壓迫，縮短腦受壓時間，改善病情，為進一步治療爭取時間。

本研究腦疝型和急性進展型患者采用骨瓣開顱或標準大骨瓣開顱、顱內血腫清除術，穩定型患者根據血腫大小和臨床表現采用微創置管、顱內血腫清除術或觀察處理，自然消散型患者采用腰椎穿腦脊液排放或腰大池置管持續腦脊液引流。術后隨訪6個月，其中恢復良好137例（66.5%）、中度殘疾32例（15.5%）、嚴重殘疾 18 例（8.7%）、植物生存狀態8例（3.9%）、死亡 11 例（5.4%）。與以往研究結果相比，預后效果提高。

綜上所述，按急性硬膜下血腫轉歸、血腫厚度與中線移位比值、結合GCS計分行血腫分型，針對不同分型采取相應治療措施，預后較好，值得臨床推廣。

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