多中心軟性輸尿管鏡下鈥激光治療腎盞結石541例

潘東亮，董禮明，李清峰，晉連超，張祥華，李寧忱，那彥群

（1北京大學首鋼醫院北京大學吳階平泌尿外科醫學中心，北京 100144;2威海市文登中心醫院;3北京市門頭溝區中醫醫院）

隨著腔內碎石技術的發展，絕大部分經藥物保守治療無效或體外震波碎石（ESWL）失敗的腎盞結石患者可通過內腔鏡技術治愈［1］，其中經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）是較常用的方法。但是PCNL并發癥較多，尤其是術中或術后會發生大出血。2010年10月～2013年10月，我們采用多中心軟性輸尿管鏡下鈥激光治療腎盞結石541例，取得了較好療效。現報告如下。

臨床資料:單側腎盞結石患者541例，其中男259例，女282例;年齡31～74歲，平均41.3歲;腎盞結石最大徑7～25 mm，平均12 mm;右側腎盞結石221例，左側320例;上盞結石94例，中盞結石163例，下盞結石101例;臨床表現為腎絞痛121例，肉眼血尿134例，反復泌尿系感染112例，泌尿系感染伴肉眼血尿51例，體檢時超聲發現結石123例。507例曾接受體外震波碎石和藥物排石治療，效果不佳;34例因肥胖無法進行體外震波碎石。

方法:術前5～7 d患側輸尿管內留置輸尿管支架1根，應用頭孢米諾注射液控制泌尿系感染。全麻下取頭低截石位，患側抬高10°～20°。經膀胱鏡取出輸尿管支架，向患側輸尿管內置入1根Bard超滑加硬導絲作為安全導絲;8/9.6 Fr Olympus硬性輸尿管鏡沿導絲緩慢進入患側輸尿管內，檢查輸尿管內無異常后退鏡。沿導絲置入輸尿管鏡鞘和軟性輸尿管鏡，采用200 μm鈥激光光纖，設置鈥激光功率30 W（能量1.0 J）。先探查腎盂、腎盞，了解腎盞內結石位置、數目以及盞頸有無狹窄，盞頸狹窄影響進鏡者先行激光切開盞頸。上盞結石行原位碎石，中盞與下盞結石通過取石網籃移至上盞內再行粉碎，部分較大結石需先碎裂再通過取石網籃移位。最大徑＞2 mm的結石以取石網籃取出，最大徑＜2 mm的結石碎片留待自行排出，退出軟鏡后通過輸尿管鏡鞘將導絲放入腎盂后再退出輸尿管鏡鞘，沿導絲放入F7 D-J管1根，保留2～4周。術后1 d查腹部泌尿系平片（KUB），判斷D-J管位置;常規抗感染治療2 d。凈石標準:以手術1個月KUB和超聲顯示無結石或結石碎片最大徑≤4 mm為凈石標準。記錄手術前后血紅蛋白、紅細胞壓積和血肌酐，手術時間，輸血情況，住院時間，凈石率及并發癥。

結果:本組541例軟性輸尿管鏡一期手術成功率、碎石成功率、凈石率均為100%，均未輸血。手術前后血紅蛋白分別為100～133、105～120 g/L，紅細胞壓積分別為35% ～45%、30% ～45%，血清肌酐分別為132～301、78～132 μmol/L。手術時間20～105 min，其中上、中、下及多盞結石患者手術時間分別為20～27、33～45、30～80、45～105 min;住院時間5～7 d。術后發熱19例，所有患者有不同程度肉眼血尿，持續2～3 d后消失，可自行尿出大量細碎結石但無急性腎絞痛發作;術后1個月未見明顯結石殘留和輸尿管狹窄。

討論:目前對藥物保守治療失敗的腎盞結石可采取 ESWL、PCNL、腎盞切開取石術［2］，腎盞切開手術取石因創傷大且并發癥多而被逐漸摒棄。ESWL受結石成分、大小和患者體質量指數、盞頸狹窄等因素影響，其凈石效率差且排石時間長，常引起腎絞痛、血尿或發熱，嚴重者致患腎大出血或腎失功［3］。PCNL結石殘留率可達8%，單通道PCNL無法去除所有結石，可能與結石分散、復雜結石、并行盞結石、結石漂移到不能觸及的部位等有關［4］;其術后并發癥發生率為83%，而且并發出血性疾病及脊柱畸形、病態肥胖等是PCNL治療的禁忌證。

軟性輸尿管鏡鈥激光治療腎盞結石碎石、凈石率高，且并發癥少［5］。本研究中，多中心軟性輸尿管鏡下鈥激光治療后，患者行軟性輸尿管鏡碎石一期術的手術成功率、碎石成功率及凈石率均為100%。分析原因:①術前常規留置D-J管1周，利于擴張輸尿管，提高軟性輸尿管鏡鏡鞘置入成功率;②軟性輸尿管鏡可通過其靈活轉角（鏡體末端上、下彎曲度分別為180°、240°）到達所有腎盞;③患者頭低體位并向健側腎方向傾斜，可以讓殘石滯留在腎盂或上腎盞內，減少移入腎下盞的機會;④鈥激光碎石可以使結石粉末化，碎石效率高，易清石。本組手術前后血紅蛋白、紅細胞壓積和血肌酐水平穩定，術中無并發癥發生;術后發熱19例，但是體溫＜39℃。分析本組并發癥發生率較低的原因可能有:①術前經D-J管擴張輸尿管后降低了輸尿管穿孔、撕裂的風險;②軟性輸尿管鏡鏡鞘的超滑外表面進一步降低了鏡鞘與輸尿管黏膜的摩擦［6］，而且使腎盂內沖洗液能沿軟鏡與鏡鞘之間的空隙通暢流出體外，避免腎盂內壓力過高［7］，減少對腎功能的不良影響。

本研究中降低腎盞結石殘留的方法:①設置鈥激光功率較高，為30 W，不但碎石最大徑≤4 mm，而且多數碎片最大徑≤2 mm;②上盞結石行原位碎石，中盞與下盞結石通過取石網籃移至上盞內再行粉碎;③患者采取頭低體位并向非手術腎臟側傾斜;④較大碎片可通過取石網籃經輸尿管鏡鏡鞘取出。中下盞結石移至上盞的目的除了避免軟性輸尿管鏡鏡體在長時間碎石狀態下的彎曲疲勞，還因為軟鏡在彎曲狀態下調節空間所限，腎中下盞準確定位較困難，激光碎石時可能會引起對腎臟的副損傷。

因此，軟性輸尿管鏡鈥激光治療腎盞結石碎石、凈石率高，并發癥少，可作為治療腎盞結石的首選術式。本試驗缺乏與其他治療方式的隨機、雙盲、對照研究，仍需進一步總結驗證。

［1］Matlaga BR，Jansen JP，Meckley LM，et al.Treatment of ureteral and renal stones:a systematic review and meta-analysis of randomized，controlled trials［J］.J Urol，2012，188（1）:130-137.

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［5］晉連超，潘東亮，張祥華，等.軟性輸尿管鏡鈥激光治療腎盂輸尿管連接部結石61例體會［J］.國際泌尿系統雜志，2013，33（4）:465-468.

［6］Best SL，Nakada SY.Flexible ureteroscopy is effective for proximal ureteral stones in both obese and nonobese patients:a two-year，single-surgeon experience［J］.Urol，2011，7（1）:36-39.

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