腰骶段多裂肌解剖及傳統腰椎后路手術對其損傷的研究進展

徐云峰，田 偉

(1北京積水潭醫院，北京100035;2清華大學醫學中心)

傳統腰椎后路手術經后正中切口，剝離兩側椎旁肌進行顯露，以完成腰椎手術的目的性操作。然而，手術入路帶來的軟組織損傷可能會導致患者術后疼痛及功能障礙，嚴重影響生活質量，這一現象常被稱為“腰椎術后失敗綜合征”［1］。由于解剖位置貼近棘突和椎板，多裂肌在傳統手術中受到損傷最大，但目前國內對于多裂肌的解剖、功能以及損傷因素缺乏系統報道。本文就上述幾方面內容進行文獻綜述。

1 多裂肌的解剖及功能

多裂肌是脊柱的內在肌，腰骶段多裂肌被包繞在胸腰筋膜的淺層及中層形成的肌鞘內，內側貼近棘突、棘間韌帶及棘間肌，腹側貼近椎板，外側與最長肌相鄰。Rosatelli等［2］研究發現，L1～L4的多裂肌包含三層(淺層、中層及深層)，而L5的多裂肌只有兩層(淺層及深層)。淺層多裂肌起于L1～L5棘突，向外下走行，跨過多個節段止于L5、S1的乳突以及骶骨、髂骨。L1淺層多裂肌起自L1棘突，止于L5、S1乳突和髂后上棘;L2淺層多裂肌起于L2棘突，止于S1乳突及髂后上棘;L3淺層多裂肌起于L3棘突，止于S1～S3背側;L4淺層多裂肌起于L4棘突，止于S2～S4后面;L5淺層多裂肌止于S3～S4骶骨后面。中層多裂肌起于L1～L4的棘突，L1、L2、L3遠端分別止于L4、L5及S1的乳頭，L4中層多裂肌遠端止于S2背面，而L5沒有中層多裂肌。深層多裂肌起源于L1～L5的椎板，跨過兩個節段后分別止于L3、L4、L5及S1的乳突。由于中層多裂肌較薄，和淺層均起于棘突，跨越兩個以上的節段止于遠方椎體乳突或骶骨后方，依據結構和功能，一些學者將中層并入淺層，即把腰骶段的多裂肌分為淺層和深層［3，4］。

多裂肌由腰神經后大支發出的內側支惟一支配，每一肌束由單一分支支配，分支間無交通支［5］。內側支從后大支內側發出，向后下穿過橫突間隙，走在橫突底部和上關節突連接處的溝內，在關節突關節的下方轉向內側，通過骨纖維管道，進而向內下橫過椎板，進入多裂肌，L5內側支在腰骶關節突關節下方轉向內進入多裂肌［5］。

肌肉的功能由肌纖維的走行和形態決定。淺層多裂肌起于棘突，向外下止于乳突、骶骨后方或髂骨，產生向外下的作用力。把這個力分解成垂直向下和水平方向的兩個力，水平方向的力能產生椎體旋轉，一側多裂肌主動收縮使椎體產生旋轉，若兩側多裂肌同時收縮則能防止椎體旋轉脫位。垂直方向的力以各個棘突為中心使腰椎受到不同的牽張力，從而維持腰椎的生理前凸［6］。淺層多裂肌跨越多個節段，且遠離運動中心，具備較長的力臂，連同其他豎脊肌產生腰椎在矢狀面的活動［7］。腰骶段深層多裂肌靠近腰椎的旋轉中心，且跨越節段較少，肌纖維走行決定了其能為椎體間提供較大的壓縮力，提高腰骶段脊柱的剛度來加強穩定性［7～9］。此外，腰部多裂肌具有較大的橫斷面以及較短的肌節，并且質量較大。這種形態結構特征使多裂肌能在椎體間產生非常大的作用力，保持腰椎的穩定性［10，11］。

2 后正中入路造成多裂肌損傷的因素

多裂肌位于棘突兩側，是附著面積最大的椎旁肌。腰骶部多裂肌由于其解剖位置貼近脊柱，故在傳統后路手術中損傷最重。傳統腰椎后路手術對多裂肌的損傷包括剝離、牽拉和神經損傷。

2.1 剝離 傳統腰椎后路手術通過剝離椎旁肌，顯露椎板、關節突關節，完成減壓、融合及固定等操作。在顯露過程中切斷多裂肌與棘突、椎板的腱性連接，直接損傷多裂肌的血供和組織結構，術后導致瘢痕形成，肌肉脂肪化退變，降低多裂肌的收縮功能［12］。而且Macintosh等［13］發現，腰椎后路術后肌酸激酶水平比前路手術高。

2.2 牽拉 傳統腰椎后路手術使用自動拉鉤或椎板拉鉤將剝離的肌肉向外牽開，持續到減壓、融合、固定等操作完成。持續牽拉將影響肌肉血供，也是導致肌肉損傷的因素，且持續牽拉時間越長損傷越嚴重。Kawaguchi等［14］對豬進行模擬腰椎后路手術，使用牽開器牽拉椎旁肌，發現牽開5 cm時肌肉內平均壓力超過114 mmHg，肌肉局部血流明顯下降。Gejo等［15］前瞻性的臨床研究表明，對肌肉的牽拉與肌肉損傷直接相關，尤其是對于多裂肌，牽拉時間超過80 min，肌力恢復延遲，術后腰痛發生率高。Kotil等［16］進行臨床隨機對照研究表明，腰椎間盤切除手術中每隔15 min放松3 min，可有效降低肌肉的損傷。這些研究結果再次說明牽拉的物理損傷是導致肌肉損傷的重要因素。

2.3 神經損傷 多裂肌由腰神經后大支發出的內側支支配，內側支由后大支發出后，向下穿過橫突間隙，在關節突下方轉向內側，經過骨纖維管道，再向內下橫過椎板，進入多裂肌［5］。由于內側支神經走行的特點，在剝離肌肉時很可能破壞肌肉深面的神經，使得術后肌肉發生失神經改變。Hodges等［17］研究中切斷動物后大支的內側支，發現多裂肌短期內發生萎縮。多裂肌由單一神經支配，之間沒有神經交通支［6］，故內側支神經損傷后更容易發生失神經后肌萎縮，影響脊柱的功能。

3 展望

隨著研究深入，多裂肌的重要性已逐漸被人們認識。為減少對多裂肌的損傷，保護其功能，現已有不同的微創脊柱手術入路方法。Wiltse等［18，19］提出經多裂肌與最長肌間隙的腰椎手術入路，并命名為Wiltse入路。該入路從多裂肌及最長肌的解剖間隙進入，減少對多裂肌的剝離，使用擴張管道系統減少對肌肉的牽拉，直接顯露關節突關節，比較適合不需要減壓時進行椎弓根螺釘固定［20］以及經椎間孔入路的椎間融合術［21］。Wiltse入路已被廣泛用于臨床，取得較好的臨床效果，具有術中出血量少、術后疼痛輕和恢復快等優點［22，23］。但該入路也存在缺陷［24～26］:操作空間狹小，解剖標志顯示不清，二維手術視野，較陡峭的學習曲線，較高的內固定錯誤植入并發癥，減壓不徹底等。因此，脊柱外科醫師需要準確可靠的導引裝置來輔助完成脊柱微創手術。

綜上所述，腰骶段多裂肌具有重要的生理功能，傳統后路手術易導致多裂肌的損傷，而肌間入路的腰椎微創手術存在較多缺陷，有待將來進一步研究以發明安全、有效、可靠的腰椎微創術式。

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