妊娠合并闌尾炎術后切口不愈合臨床觀察

河北省秦皇島市撫寧縣婦幼保健醫院（066300）烏慶友 高海晟 烏寧

河北省秦皇島市撫寧縣中醫院（066300）王洪艷

我院1999年7月～2013年12月共收治妊娠合并闌尾炎手術治療36例，其中壞疽性闌尾炎切口感染長期不愈合1例，產后短時間治療即痊愈。現將該病例臨床特征及診治情況進行回顧性分析，并報道如下。

1 臨床資料及診治經過

患者女，28歲。妊娠12周。主因無明顯誘因的下腹痛及腰部陣發性疼痛伴有惡心及嘔吐5小時，于2013年2月25日15：50入院。查體：體溫37.2℃、呼吸20次/分、心率68次/分、血壓90/60mmHg,心、肺未見異常。腹部略隆起，未見胃腸型及蠕動波，右下腹麥氏點偏右上壓痛（+）、反跳痛（+），腸鳴音2～3次/分。全血分析白細胞12.0×109/L中性粒細胞百分比85%。淋巴細胞百分比13.7%。B超示：右下腹闌尾區探及46mm×14mm臘腸樣低回聲，其內回聲不均，可見點狀強回聲。盆腔未見明顯液性暗區。入院診斷：妊娠合并闌尾炎，經全面查體后，于17∶00在硬膜外麻醉下行闌尾炎闌尾切除術，術中見闌尾被大網膜包裹，闌尾化膿壞疽，鈍性分離后切除闌尾，荷包包埋闌尾殘端。術后頭孢噻肟鈉3.0g一次/日靜點。7天切口拆線一期愈合出院。該患者于2013年4月6日自覺右下腹切口處疼痛不適，來醫院復診，查體：切口無紅腫，有輕微觸痛，囑病人口服頭孢克洛分散片0.5g3次/日口服，切口局部熱敷治療。于2013年4月14日再次來院就診，查體：體溫39.8℃，腹部隆起，手術切口遠端皮下紅腫，可觸及3.0cm×2.5cm大小的硬腫區域，無明顯波動感，觸痛。白細胞11.6×109/L，中性粒細胞百分比86%，B超示：右下腹切口處皮下探及28mm×22mm偏低混合聲團，邊界不清，形態不規則，其內可見點狀回聲流動。門診以妊娠22周闌尾炎術后切口周圍膿腫收入院。于2013年4月15日行切口膿腫切開引流術，引出白色液體約2ml。并做細菌培養+藥敏試驗，給予頭孢噻肟鈉3.0g一次/日靜點。隔日切口換藥一次，無分泌物。7天后細菌培養報告：無細菌生長。經治療20天切口愈合，愈合6天后，切口再次出現紅腫，切開引流后，再次細菌培養+藥敏試驗報告，無細菌生長。妊娠27周時，臍部出現滲出物，經引流，用2代、3代頭孢類抗生素治療，切口愈合。但每次切口愈合后即出現紅腫，反復切口引流近6個月，切口不愈合，直至2013年8月1日8∶00在本院行剖宮產，順取2.9kg健康女嬰。剖宮產術后切口一期愈合，同時臍部引流口及闌尾感染切口于7天后愈合。至今約9個月，臍部及闌尾切口均正常。

2 討論

妊娠合并急性闌尾炎是較常見的急腹癥之一，一旦明確診斷，均需手術治療。我院1999年7月～2013年12月共收治妊娠合并闌尾炎手術病人36例，其中單純闌尾炎6例，化膿性闌尾炎25例，壞疽性闌尾炎5例，除1例壞疽性闌尾炎術后切口長期不愈合，其他全部一期愈合。

現對妊娠合并急性闌尾炎術后切口長期不愈合的原因分析如下：①排除手術技術原因，所有手術均按照手術操作常規進行，術中手法細膩輕柔，闌尾切除后無污染切口現象。②由于妊娠期子宮快速增大，闌尾被增大的子宮推擠[4]，向上、向外、向后移位，壓痛最明顯部位也隨之升高，闌尾炎的臨床特征及表現不明顯，給診斷帶來困難，延誤了診斷及治療，至腹壁炎性水腫，影響切口愈合[5]。③妊娠期闌尾炎炎癥極其容易擴散，病情發展快，炎癥不易局限，闌尾易穿孔，易發展成彌漫型腹膜炎，膿毒血癥，甚至感染休克，易導致切口不愈合。④增大的子宮推擠腹壁，使腹壁變薄，影響正常腹壁血運，同時，妊娠期盆腔血液及淋巴循環旺盛，毛細血管通透性及組織蛋白溶解能力增強導致切口不愈合[6]。⑤增大的子宮阻礙大網膜向炎性的闌尾游走，使大網膜不能抵達感染部位發揮包裹、吞噬和防衛作用；⑥妊娠期類固醇激素分泌增多，抑制孕婦的免疫機制等，易導致炎性擴散，至切口不易愈合[7]。

本例病人切口長期不愈合與妊娠腹壓逐漸增高影響腹壁血運、機體抵抗力低下、內分泌紊亂等諸多因素有關。故應早期診斷，并及時手術治療。闌尾穿孔及手術切口感染不愈合與手術時間的延誤有關。對于此類病人，不論妊娠期限和病變程度如何，一旦確診為急性闌尾炎，均應立即手術治療。