缺血性腦中風(fēng)合并失眠臨床治療經(jīng)驗(yàn)

北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100012）楊振威

高利教授是首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科著名中西醫(yī)結(jié)合腦病學(xué)專家，全國名老中醫(yī)第五批師承導(dǎo)師。高老師在多年的臨床實(shí)踐中，提出“通”法治療腦血管病的學(xué)術(shù)思想，在腦病治療中，運(yùn)用中藥聯(lián)合西醫(yī)治療，在改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量方面取得了很好的效果。

缺血性腦中風(fēng)在臨床上患者后遺癥多，且預(yù)后差，對患者的生活質(zhì)量影響大，進(jìn)而影響患者的家庭生活。高老師認(rèn)為，缺血性腦中風(fēng)合并失眠是臨床常見癥狀，缺血性腦中風(fēng)分為急性期和恢復(fù)期治療，通過學(xué)習(xí)相關(guān)資料，以及古代文獻(xiàn)，結(jié)合高老師提出的“通”法治療腦病學(xué)說，對于缺血性腦中風(fēng)合并失眠有了新的認(rèn)識。臨床上高老師采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療缺血性腦中風(fēng)以及合并失眠，筆者將臨床病例歸納總結(jié)。

1 臨床病案

姓名：孫某，性別：男，年齡：51歲，2013年11月22日來診。病情概況：突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不利2周余。家屬代述，11月7日無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體無力，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)左上肢不能抬起，左手不能握物，不能站立行走，伴言語不利，不能完整講話，只能說個(gè)別字，不能理解他人話語。急送首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，頭顱CT示腦梗死，予溶栓治療，經(jīng)治療右側(cè)肢體無力及言語不利略有好轉(zhuǎn)，右下肢可抬離病床，能說較短的句子，部分理解旁人話語并做出正確回答。自發(fā)病以來精神差，飲食少，煩躁，睡眠差，易醒，大便2～3天一行，質(zhì)干，臭味較大。舌淡紅，苔黃白，脈弦略滑。查體陽性指征：右上肢肌力0級，右下肢肌力IV級，左側(cè)肢體肌力V級，右巴氏征（+）。頭顱CT示：左側(cè)大腦半球大面積腦梗死，同型半光氨酸50.7μmol/L。既往有高脂血癥。予自擬痰火方加減：熟地20g、山萸12g、肉蓯蓉20g、牛膝12g、連翹10g、黃連6g、竹葉9g、膽星9g、大黃（后下）5g、菖蒲20g、郁金10g、遠(yuǎn)志10g，水蛭3g。患者發(fā)病2周余，病情剛過急性期，但同型半光氨酸仍高，考慮炎性反應(yīng)依然存在，辨證結(jié)合舌脈，故中藥予以清熱化痰，通腑逐瘀，補(bǔ)腎填精安神。方中大黃、膽星、黃連、連翹清熱通腑，給邪以出路，減緩炎性反應(yīng)；竹葉輕清，清心熱，引濁氣下行；菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志清心豁痰，開竅安神；熟地、山萸、肉蓯蓉、牛膝補(bǔ)腎填精，輔助正氣；水蛭破血逐瘀，通暢脈絡(luò)。并囑配合肢體及語言康復(fù)訓(xùn)練。加減服用半年癥狀平穩(wěn)，但患者出現(xiàn)失眠，以多夢為主，伴見乏力，高老師應(yīng)用前方去菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志，加炒棗仁30g、首烏藤30g、合歡花10g以柔肝安神、安神定志，陳皮10g、法半夏9g、竹茹10g以化痰理氣，降逆安神，服用1個(gè)月失眠癥狀明顯改善。

2 體會

近年來，隨著缺血性腦中風(fēng)的發(fā)病率增高，發(fā)病年齡年輕化的趨勢，在臨床治療中合并失眠的患者占很高比例，且失眠的治療情況直接影響缺血性腦中風(fēng)治療的整體治療效果。缺血性腦中風(fēng)是腦病的常見類型，以“通”法治療可取得很好療效。

缺血性腦中風(fēng)是腦病的常見類型，高老師在臨床中積累多年經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)認(rèn)為以“通”法治療腦病，可取得很好療效。其中，失眠是缺血性腦中風(fēng)常見的合并癥狀，在急性期失眠以易醒為主，情緒多煩躁不安，伴見大便不通等癥狀，高老師多應(yīng)用黃連、連翹、膽星、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志藥品治療。急性期多以邪實(shí)為主，痰、瘀、腑氣不通多見，故應(yīng)用石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志有開竅安神的作用，且不影響痰、瘀的治療，黃連、連翹、膽星清熱化痰，邪去神安，大黃秉承氣湯之意，既可通腑降氣給邪以出路，又有降逆清熱以先安未受邪之地的作用。恢復(fù)期以多夢為主，伴見乏力等癥狀，高老師應(yīng)用炒棗仁、首烏藤、合歡花、陳皮、法夏、竹茹。高老師應(yīng)用炒棗仁、首烏藤、合歡花有養(yǎng)肝安神除煩的作用，養(yǎng)血柔肝針對這一疾病階段肝氣抑郁不暢有很好療效，陳皮、法半夏、竹茹有化痰降逆，理順中焦。高老師分為急性期和恢復(fù)期應(yīng)用中藥辨證治療失眠，取得很好的效果。

3 討論

缺血性腦中風(fēng)包括短暫性腦缺血、腦血栓形成和腦栓塞。中風(fēng)病病位在巔頂即腦部，主因氣血并逆，直沖犯腦。《內(nèi)經(jīng)》提出的“結(jié)者散之，留者攻之，逸者行之，客者除之”和“開鬼門，潔凈腑”、“去菀陳莝”等治法，為“通”法在臨床應(yīng)用奠定了深厚的理論基礎(chǔ)。其后高士宗在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪疲骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同，調(diào)氣以活血，通也；調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下為通，則妄矣。”由此可以看出，理氣、升散、疏利、補(bǔ)益、散寒等皆屬“通”法范疇，通下隸屬于“通”法之中。也就是說，治療一切疾病都應(yīng)以“通”立法、以“通”為要。現(xiàn)代王永炎教授說：“中風(fēng)病的病位今多主張?jiān)谀X，在腦之絡(luò)脈。”[1]如：王永炎認(rèn)為“邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒，中風(fēng)后，可產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪，破壞形體，損傷腦絡(luò)”。故盡早清除毒邪是提高中風(fēng)治愈率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)用通腑瀉毒法清除腦內(nèi)瘀毒、熱毒、痰毒和腑毒。

高老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及科研觀察，認(rèn)為缺血性腦中風(fēng)是一個(gè)全身性疾病。缺血性腦中風(fēng)為全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病，疾病發(fā)病急性期是因體質(zhì)正虛致腦部邪實(shí)，恢復(fù)期則邪實(shí)日久，加之體質(zhì)虛弱，且因?qū)嵵绿摚瑢?dǎo)致患者的體質(zhì)更虛弱。

腦血管疾病病機(jī)的核心理論是瘀血、痰濕、積滯，以通為要，即祛瘀化痰通腑為主要治則，分別輔以清熱解毒開竅、疏肝理氣寧心、健脾胃補(bǔ)腎精的清通、疏通、補(bǔ)通的“三通”法則。通法是以人體臟腑表里相合，三焦氣化相通的整體觀和系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，尤其在急性期及慢性病急性發(fā)作時(shí)，“通”的作用就顯得至關(guān)重要，清熱化痰、豁痰開竅、活血化瘀、通腑化食、清濁利濕，無一不是通法的具體應(yīng)用。尤其通腑法是以祛除邪毒為目的，使淤積毒熱盡快從內(nèi)、從下而解，最是直接迅速祛除邪氣之法。

缺血性腦中風(fēng)合并失眠是正虛與痰、瘀、腑氣不通相互作用的結(jié)果。正虛是導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)產(chǎn)生的必要條件及內(nèi)環(huán)境，痰、瘀、腑氣不通是導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。其中，虛、痰、瘀、腑氣不通是缺血性腦中風(fēng)產(chǎn)生的機(jī)理。痰、瘀的形成是一個(gè)疾病緩慢推進(jìn)的過程，是體內(nèi)多種因素綜合作用的結(jié)果，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不同。腑氣不通也是缺血性腦中風(fēng)的一種常見表現(xiàn)，所以腑氣不通既是機(jī)體失調(diào)的表現(xiàn)，又是缺血性腦中風(fēng)發(fā)展的因素，加之臟腑失調(diào)的各種因素，臨證復(fù)雜多變。在辨證中分清痰、瘀、腑氣不通的比例孰重孰輕，分別治之。若痰濁較重者，以祛痰為主；若血瘀較重者，以活血祛瘀為主；若腑氣不通為主，則以通腑降濁為主。若痰濁、血瘀和腑氣不通三者并重，則化痰祛瘀通腑降濁并用，使痰、瘀、腑氣不通共同清解。

高老師論及痰、瘀、腑氣不通為邪實(shí)的一面，體質(zhì)虧虛是正虛的一面，二者相互交叉，相互作用，在疾病的不同階段表現(xiàn)不同，故缺血性腦中風(fēng)合并失眠變證百出。在治療中急性期用藥要著重考慮痰、瘀及腑氣不通的治療，選擇石菖蒲、郁金等通竅之品，而恢復(fù)期治療以化痰祛瘀為主，兼顧正氣不足的存在，結(jié)合用藥以柔肝，肝氣不克犯脾土，則脾胃健運(yùn)，痰瘀得除，心神得安。