肛管直腸損傷23例的診治分析

云南省紅河州第四人民醫院（661699）柳著 王永昆 尹俊 李昌林

肛管直腸位置隱蔽、深藏盆腔、會陰部，具有特殊的解剖及生理功能，損傷后易誤診、漏診。另外肛管直腸腔內含有大量細菌，損傷后污染嚴重，感染易擴散至肛管直腸周圍間隙，若處理不當可引起嚴重感染，后期還可引起肛門狹窄、失禁及肛瘺等嚴重并發癥。本院自 2003年1月～2012年12月收治肛管直腸損傷23例，報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共23例，男15例，女8例。年齡 19～63歲，平均36歲。損傷后就診時間：最短為30 min，最長為2d，平均3 h，致傷原因：異物刺傷8例，車禍傷6例，牛挑傷4例，跌傷3例，刀刺傷2例。

1.2 損傷部位及臨床表現 肛管直腸損傷可分為：①單純肛門部撕裂傷5例；② 肛門部撕裂傷合并腹膜返折以下的直腸破裂10例；③肛門部撕裂傷合并腹膜返折以上的直腸破裂8例。7例有其他系統聯合損傷，其中伴有骨盆骨折2例，伴有尿道損傷2例，伴有膀胱損傷1例，伴有肝損傷1例，伴有脾損傷1例。臨床表現：均有不同程度肛門疼痛，肛門流血17例，腹膜炎8例，大便失禁15例，陰道溢糞2例，排尿困難2例，血尿1例，失血性休克1例。

1.3 治療方法 全組病例均行手術治療。

1.3.1 圍手術期處理 常規抽血檢查，腹部X片可提示腹腔積氣，腹部彩超可提示腹腔積液，腹腔臟器損傷，預防性抗生素使用，肌注破傷風抗毒素等。

1.3.2 腸道準備 口服50%硫酸鎂全腸道準備或碘伏溫鹽水清潔灌腸。

1.3.3 麻醉選擇 需探查腹腔者選擇氣管插管全身麻醉，不涉及腹腔者選擇腰麻。

1.3.4 手術體位 可選擇患側臥位、截石位。

1.3.5 手術方法 雙氧水、生理鹽水、碘伏局部清創，去除壞死組織，清除血腫和異物。①腹膜返折以下直腸損傷的修補：3～0可吸收線全層破裂直腸壁，若直腸陰道膈破裂，需消毒陰道后分層縫合（2～3層）。②肛門括約肌的修補：4～0不可吸收無損傷縫合線U型縫合斷裂括約肌，3～0可吸收線縫合直腸肛管黏膜及肛門部皮膚。③探查腹腔：若術前已明確有腹膜炎體征、腹腔積氣、腹腔積液，或術中發現病變涉及腹膜返折以上，均需探查腹腔，若有條件可先行腹腔鏡探查，可明確病變部位、性質、損傷程度，便于剖腹探查時選擇手術切口。術后要徹底清除腹腔污染物和積液，先用大量溫生理鹽水反復沖洗腹腔，直至吸出沖洗液體清亮，再以甲硝唑沖洗腹腔及手術切口，減少毒素吸收；關腹前放置盆腔及損傷腸管附近腹腔引流管，可預防術后腹腔繼發感染。④關于腸造口及其選擇：本組病例8例行剖腹探查，其中3例行回腸造口，2例行乙狀結腸袢氏造口術，主要是術中發現肛管直腸損傷嚴重，術后估計合并瘺的幾率較大。筆者的經驗是，若為全腸道準備，若病變不涉及腹腔，術中探查腹膜返折以上直腸破裂不嚴重，修補可靠，可不考慮腸造口轉流糞便；至于選擇回腸造口還是結腸造口轉流糞便，并沒有一定原則，以下兩點經驗僅供參考，回腸造口便于術后造口回納，結腸造口，尤其乙狀結腸造口轉流糞便徹底，生理擾亂少。⑤術后處理原則：術后禁食3～5天，術后控制排便3～5天，飲食從無渣流質、半流質過度到普食，碘伏溫水坐浴，排便后口服石蠟油軟化大便，抗生素防治感染，必要時靜脈營養支持治療，防治水電解質紊亂及酸堿平衡失調。

2 結果

全組病例全部治愈，無腸瘺、肛門失禁、肛瘺、肛門狹窄發生。術后傷口感染3例，經抗感染換藥治療后痊愈。

3 討論

由于直腸肛門血供豐富，涉及肛管括約肌，肛管直腸周圍存在骨盆直腸間隙及坐骨肛管間隙，組織疏松，一旦發生損傷，極易引起出血性休克、重癥感染、肛門失禁、肛管直腸狹窄、肛瘺等嚴重并發癥。因此，早期診斷，及時、正確的外科手術治療以及術后綜合治療是治療成功的關鍵。

3.1 早期診斷 有明確的外傷史，伴有下列情況者須考慮肛管直腸損傷：①肛門出血；②肛門指檢發現指套染血或觸及破裂口；③小便中含有糞便或肛門溢尿；④腹部疼痛，尤其伴有腹膜刺激癥狀、腹部立位平片顯示膈下游離氣體；⑤腹腔穿刺抽出血液、腸內容物。明確肛管直腸損傷后還要區別是腹膜反折上方損傷還是腹膜反折下方損傷。 有下列情形之一者考慮合并腹膜反折上損傷：①有腹膜炎體征者；②腹腔穿刺抽出血液、腸內容物者；③腹部立位平片顯示膈下游離氣體者。

3.2 外科治療 肛管直腸損傷外科治療的原則是首先處理危及生命的緊急病癥， 如失血性休克、氣胸、腹腔內實質性臟器損傷、顱腦損傷等；其次處理肛門直腸臨近器官損傷，如骨盆骨折、尿道膀胱損傷等。肛管直腸損傷的治療原則是早期清創，修補肛管直腸裂口，修補括約肌，重建肛管直腸環的完整性，必要時腸造口轉流糞便[1][2][3]。但在針對每一個患者時，需遵守個體化治療原則：①對合并腹膜反折以上損傷的肛管直腸損傷，需盡早剖腹探查，修補破裂腸管，嚴格止血，充分引流腹腔；如腹腔污染較重，或肛管直腸破損嚴重，則需行近端腸腸造口；反之，可僅作單純修補術，不需腸造口。②對單純腹膜反折以下損傷的肛管直腸損傷，如損傷嚴重，或創面污染嚴重，或損傷位置較高不易修補，也應行近端腸造口，造口遠端結直腸充分灌洗，以及創面清創修補、局部引流。對損傷位置較低者，則行經肛管直腸或會陰創面清創修補及局部引流。③對伴有肛管直腸環損傷者， 則需修補肛管外括約肌，重建肛管直腸環的完整性，避免術后肛門失禁[4][5][6]。④腸造口術后6～12周可行造口回納術。造口回納前需行肛門指檢、結腸腸鏡、遠段腸管造影檢查，以了解肛管括約肌功能，遠段腸管通暢情況，否則會出現造口回納失敗。

3.3 術后綜合治療 由于肛管直腸周圍間隙含有大量脂肪組織，而且神經分布少，肛管直腸損傷容易引起嚴重感染[7]，因此需圍手術期需加強抗感染治療：廣譜抗生加抗厭氧菌藥物聯合應用是不錯的選擇；術后肛門部換藥，保持創面引流通暢，肛門部碘伏溫水坐浴，同時，要積極治療糖尿病等伴隨疾病，以利患者順利康復。

筆者認為，早期明確診斷，及時、個體化的手術治療，合理的圍手術期抗感染以及術后綜合治療，是治愈肛管直腸外傷的關鍵。