淺談我院藥品超說明書用藥

雷 龍，劉 俊，汪 煒，周 燦

·藥房·藥事管理·

淺談我院藥品超說明書用藥

雷 龍1，劉 俊2*，汪 煒1，周 燦1

目的 探討臨床用藥超說明書使用情況，促進臨床藥學的發展，做到規范用藥，避免藥物濫用。方法 通過在各臨床專科的藥品監管與溝通學習，結合臨床用藥實踐及專業藥學知識對臨床各專科常見藥品超說明書用藥進行歸納整理。結果 慶大霉素注射液+注射用糜蛋白酶+地塞米松注射液霧化吸入，病毒唑霧化吸入，沐舒坦注射液霧化吸入，鹽酸利多卡因注射液+利福平注射液進行灌腸及尿道灌注，維生素B1片+維生素B12片、消旋山莨菪堿片(654-2片)封包消堿片，紅霉素眼膏治療鼻炎等均超說明書使用并達到滿意效果。結論 在臨床使用藥品中，個別超說明書使用的藥物安全效果應被臨床醫療專家關注。

藥品；超說明書用藥；使用依據

0 引言

藥品說明書的重要性在國內各個層次越來越達成共識，有專家曾表示，“藥品質量標準和說明書是藥品上市后最重要的兩個文件”[1]。藥品說明書是載明藥品重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南，不得自行修改。美國醫療機構藥師協會將藥品超說明書使用定義為：藥品使用的適應證、給藥方法或量不在美國食品藥品監督管局批準的說明書之內的用法。它的具體含義包括給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同。藥品超說明書使用可以增加藥品的合理使用率及提高患者的治愈率，可以提高臨床藥師上報藥品不良反應監測的上報合格率，同時應加大培訓力度，加大對醫院醫師、藥師的藥品使用知識培訓，特別是藥師的專業培訓[2]，通過對藥師的專業培訓，可以更好地指導臨床醫師進行用藥。

1 超說明書用藥應用

藥品超說明書使用情況主要是改變了藥物的給藥途徑，注射用藥或口服用藥改為外用，臨床醫生根據臨床經驗和藥品的藥理作用，在部分科室臨床專家的指導下已經成為臨床治療中一種有效的治療方法。目前，我國藥物治療中超說明書現象非常普遍，在普通成人中用藥占7.5%～40%，在孕婦、兒童等特殊用藥對象中更為常見。有研究表明，在住院兒科患者中超說明書用藥高達50%～90%[3]。現將我院部分科室超藥品使用效果較好、患者使用后滿意的超說明書用藥歸納整理如下。

1.1 慶大霉素注射液+注射用糜蛋白酶+地塞米松注射液霧化吸入 局部射流霧化治療的原理在于稀釋并清除咽喉部致病菌及過敏原。利用地塞米松強大的抗炎性作用，緩解變態反應，降低迷走神經的高反應性，從而阻止咽部淋巴濾泡釋放炎癥介質，由此減輕局部水腫；利用慶大霉素的抗生素作用，對于存在的感染因素亦能局部治療，兩者協同起效[4]。作用：治療急性呼吸道感染、感冒、慢性咽炎、胃食管反流咽部刺激痛。方法：0.9%生理鹽水50 mL，慶大霉素8萬U，糜蛋白酶4 000 U，地塞米松5 mg，1次/d或2次/d霧化吸入，1周為1個療程，治療期間注意勿受涼感冒，禁止飲食刺激性食物。在霧化吸入時，應指導患者用嘴吸氣，鼻呼氣，以確保藥效有效吸入，達到治療目的，同時指導家屬不要在旁邊抽煙，以免影響患者的治療。

1.2 利巴韋林注射液(病毒唑)霧化吸入主要用于治療小兒急性喉炎 病毒唑是目前認為唯一確切的治療急性RSV感染致毛細支氣管炎有效的藥物[5]。利巴韋林特別是對呼吸道合胞病毒性肺炎有效，宜早期應用，近年來慶大霉素在小兒中特別是6歲以下小兒中已基本禁止使用[6]。使用方法：利巴韋林10～15 mg/kg、氟美松0.1～0.2 mg/kg、糜蛋白酶4 000 U，慶大霉素8萬U，加0.9%生理鹽水10 mL配好注入霧化杯，2次/d霧化吸入，每次10～15 min。對于易哭鬧不配合的患兒，護士應在旁進行協助霧化吸入，確保藥物能正常發揮作用，避免藥液的浪費。

1.3 沐舒坦(鹽酸氨溴索)注射液霧化吸入 沐舒坦活性成分“氨溴索”(又稱溴環乙胺醇)的確切功效長久以來已被充分證實，在一定程度上能夠提高抗生素在支氣管分泌物中的濃度，具備一定程度的抗氧化和抗炎作用 。作用：沐舒坦注射液適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病。例如慢性支氣管炎急性加重，喘息性支氣管炎及支氣管哮喘的祛痰治療。使用方法：沐舒坦注射液15 mg+0.9%生理鹽水10 mL進行霧化吸入或沐舒坦注射液2 mL∶15 mg+愛全樂(吸入用異丙托溴銨)2 mL∶500 μg霧化吸入。

1.4 鹽酸利多卡因注射液+利福平注射液灌腸 選擇敏感有效的藥物，通過保留灌腸直接達到病所，是臨床簡單而理想的治療方法，應用利福平保留灌腸直接作用于局部，使灌入腸道的藥液吸收后達到整體治療的效果。作用：治療急性細菌性痢疾。使用方法：利多卡因劑量為：≤1歲按8～30 mg/次；2～4歲按40～60 mg/次；5～8歲按70～100 mg/次；9～12歲按110～140 mg/次。利福平用量為10 mg/(kg·d)，加生理鹽水10～15 mL，為保證藥物的吸收和作用，灌腸后2 h不排便。

1.5 鹽酸利多卡因注射液+利福平滴眼液+強的松龍注射液尿道灌注 作用：治療尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等。使用方法：根據男性與女性患者尿道粗細情況，把14～16號導尿管從尿道插入膀胱，將溶解于50 mL注射器內已混勻好的鹽酸利多卡因注射液0.1 g+利福平滴眼液10 mL+強的松龍0.125 g，灌入尿道，男性與女性盡量保留30 min～2 h，必要時保留至下次排尿時。

1.6 維生素B1片+維生素B12片、消旋山莨菪堿片(654-2片)封包消堿片 作用：治療糖尿病周圍神經病變消旋山莨菪堿片(654-2片)封包方法：維生素B1片+維生素B12片各100片或單用654-2片，100片碾成極細粉末加0.9%生理鹽水調成糊狀配用保鮮膜進行局部封包，一般封包時間為15～30 min。

1.7 紅霉素眼膏治療鼻炎 使用方法：用紅霉素眼膏前應先把鼻涕沖洗干凈，然后在棉簽上涂滿紅霉素眼膏，再將棉簽輕輕深插入鼻孔內輕輕涂擦，并轉動棉簽，使整個鼻腔壁都涂有藥膏。

2 同藥物超說明使用依據

2.1 霧化吸入 慶大霉素是氨基糖苷類抗生素，抗菌譜較廣，抗菌活性強(細菌感染性疾病)，對革蘭陽性、革蘭陰性菌均有抗菌作用。地塞米松為糖皮質類激素，有抗炎作用(喉炎、吼喘)。糜蛋白酶又叫胰凝乳蛋白酶，能分解變性蛋白質，用于抗炎及防止局部水腫，積血、消腫、鼻炎等，在此配方中主要用于化痰。慶大霉素局部吸入給藥也可能出現嚴重不良反應，應予以警惕[7]。

利巴韋林為合成的核苷類抗病毒藥，對呼吸道合胞病毒具有選擇性抑制作用。霧化吸入可使局部藥物濃度升高，作用持續時間長，不良反應少[8]。嬰幼兒喉腔和聲門較小，喉部粘膜下組織較疏松，炎癥時易發生腫脹；而且小兒咳嗽能力不強，下呼吸道和喉部的分泌物不易咳出，所以小兒急性喉炎時，容易發生喉梗阻，引起呼吸困難。

利巴韋林是廣譜抗病毒藥，對大多數DNA及RNA病毒均有抑制作用。病毒唑霧化吸入治療小兒呼吸道病毒感染能較快地減輕臨床表現，改善小兒全身中毒癥狀，其效果明顯優于靜脈用藥組，且壓縮霧化產生的氣溶膠顆粒更小，容易進入并沉降于下氣道，治療效果更優于超聲霧化，且節約時間，利于操作[9]。

沐舒坦注射具有促進粘液排除的作用及溶解分泌物的特性。沐舒坦霧化吸入能夠讓藥物直接作用于氣管支氣管黏膜，能夠有效地促進排痰，并減少黏膜的分泌物，同時還具有協同抗生素作用，可以提高支氣管肺組織局部抗生素的藥物濃度，有利于抗感染治療，沐舒坦的不良反應發生率極低[10]。應用本品治療時，患者粘液的分泌可恢復至正常狀況。咳嗽及痰量通常顯著減少，呼吸道粘膜的表面活性物質因而能發揮其正常的保護功能。此方法觀察患者咽部充血、咽痛、咳嗽及咳痰改善情況顯著，并有利于降低痰液的粘稠度，促進痰液排出，從而減輕咳嗽癥狀。

2.2 灌腸和尿道灌注 利多卡因用于灌腸為對癥處理和病因治療相結合的治療。利多卡因此處用其麻醉直腸和乙狀結腸部位的末梢神經，以減輕腹痛和里急后重；利福平是廣譜抗生素，對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎雙球菌、大腸桿菌，甚至一些病毒也有抑制作用，可以抑制痢疾桿菌RNA多聚糖，影響RNA的生物合成，發揮殺菌作用。

利福平滴眼液為半合成廣譜殺菌劑，為脂溶性抗生素，它易于進入敏感菌細胞內殺死敏感菌。因其不良反應小、廣譜抗菌、對膀胱粘膜刺激性小，臨床上進行尿道灌注治療慢性前列腺炎，是慢性前列腺炎常規治療中的輔助治療。在此利多卡因用于局部麻醉，減輕患者插管的不適；利福平抗菌，抑病毒；強的松龍為糖皮質激素用于抗感染。

2.3 封包 對內分泌病人使用封包，維生素B1片、維生素B12主要起到營養神經的作用；654-2片用于擴張末梢小血管，對糖尿病周圍神經病變引起的疼痛、麻木有一定療效。

2.4 眼膏治療鼻炎 紅霉素眼膏屬于抗生素類藥物，常用于治療沙眼、結膜炎、角膜炎等眼部疾患；用紅霉素眼膏治鼻炎，原因有二，首先，紅霉素眼膏具有油性，作用時間長，涂在鼻粘膜上不容易排出，可持續滲入鼻粘膜發揮殺菌消炎的功效；其次，紅霉素眼膏可保護鼻粘膜，阻隔細菌侵犯，保持粘膜濕潤。

3 討論

我院超說明書用藥在臨床診療活動中普遍存在。目前，國內臨床用藥權威的參考書有《新編藥物學》和《臨床用藥須知》等，但這些書籍普遍只記載說明書的用法，對“藥品未注冊用法”幾乎未提及，而且這些書更新不及時。藥品說明書的使用是護士安全用藥的依據，臨床用藥直接關系到患者的生命安全[11]。在實際臨床使用中，藥品的說明書往往更新較慢，其適應證和用法往往滯后于科學知識和文獻，僅代表一般常規的學術狀態，這就使得超說明書用藥現象的出現有時不可避免；但另一方面，在我國現有的醫療水平和用藥狀況下，醫生缺乏科學根據地超說明書開藥導致不合理用藥的情況也同時存在。因此，“超說明書用藥”作為我們不得不面對的現象，已經越來越多地被醫藥衛生專家學者所關注。

[1] 劉麗萍,陳玉玲,謝進,等.關于沒有經過許可或藥品說明書以外用藥問題的探討[J].中國藥房,2008(25):1935-1937.

[2] 鄭淑嬌,王啟躍.超說明書用藥問題分析及探討[J].臨床合理用藥,2011,4(11b):79.

[3] 黃亮,申向黎,陳力,等.正確認識并有效規范超說明書用藥行為[J].中國醫院藥學雜志,2009,129(11):949.

[4] 梁憲梅,劉祁汨.慶大霉素聯合地塞米松霧化治療32例喉源性咳嗽臨床分析[J].中國實用醫藥,2010,29(5):38-39.

[5] Chen CH,Lin YT,Yang YH,et al.Ribavir in for respiratory syncytial virus bronch io lit is reduced the risk of asthma and allergen sensitization[J].Ped-iatrA llergy Immuno,2008,19(2):166-172.

[6] 彭軍琴,向艷琳.利巴韋林霧化吸入治療小兒肺炎50例療效觀察[J].中國實用醫藥,2010,24(5):140-141.

[7] 王霞,岳鳳樞,陳熙.慶大霉素霧化吸入出現不良反應2例[J].藥物流行病學雜志,2010,19(10):593-594.

[8] 李英,劉文娟.利巴韋林吸入治療毛細支氣管炎的臨床觀察[J].中國藥師,2007,10(10):1023-1024.

[9] 徐小紅,譚夢婷,潘鳳娟.利巴韋林不同途徑給藥治療毛細支氣管炎療效觀察[J].河北醫學,2009,15(4):417-419.

[10]張生大,丁潔衛,唐志華.鹽酸氨溴索治療慢性支氣管炎急性發作的療效觀察[J].海峽藥學,2009,21(9):81.

[11]周素娟,王建榮,任索琴,等.門診老年病人使用藥品說明書情況的調查[J].護理研究,2006,20(13):1157-1159.

Discussion on off-label drug uses in our hospital

LEI Long1，LIU Jun2*,WANG Wei1,ZHOU Can1

(1.Department of Pharmacy,Renmin Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China;2.Department of Andrology,Renmin Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China)

Objective To discuss the clinical medication off-label drug uses,promote the development of clinical pharmacy,standardize medication and avoid drug abuse.Methods Common off-label drug uses instruction were concluded from drug supervision and communication in various clinical specialties.Results The atomizing inhalation with dexamethasone injection,chymotrypsin injection and gentamicin injection;atomizing inhalation with virazole;atomizing inhalation with mucosolvin injection;coloclysis and urethral perfusion with lidocaine hydrochloride injection and rifampicin injection;packet removing alkali with vitamin B1tablets,vitamin B12tablets and raceanisodamine tablets (654-2 tablet);the treatment of rhinitis with red enzyme ointment;all of these belonged to off-label drug use and had achieved satisfactory effect.Conclusion In the clinical drug use,the individual off-label drug uses about safety should be paid attention to by the clinical medical experts.

Drug;Off-label drug uses;Use basis

2013-04-10

1.湖北醫藥學院附屬人民醫院藥學部，十堰 442000；2.湖北醫藥學院附屬人民醫院男科，十堰 442000

*通信作者