替羅非班治療急性冠脈綜合征的臨床應(yīng)用進(jìn)展

天津市泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院（300457）韓麗

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴(yán)重類(lèi)型。常見(jiàn)于老年、男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者。ACS患者常常表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。由于不同類(lèi)型的ACS的治療策略存在一定差異，根據(jù)患者發(fā)病時(shí)的心電圖ST段是否抬高，可將ACS分為急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非S T段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）。其中，心肌損傷血清生物標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶（CK）-MB 或心臟肌鈣蛋白（Cardiac troponin，cTn）]測(cè)定結(jié)果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。

絕大多數(shù)ACS是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的結(jié)果。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定是ACS發(fā)病的共同機(jī)制。盡管STEMI和NSTE-ACS的病理機(jī)制均包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，但STEMI時(shí)，冠狀動(dòng)脈常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脈介入治療( PCI)或靜脈溶栓，以早期、充分和持續(xù)開(kāi)通血管，使心肌充分再灌注。然而，NSTE-ACS時(shí)，冠狀動(dòng)脈雖嚴(yán)重狹窄但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。ACS患者體內(nèi)往往存在易損斑塊。與穩(wěn)定斑塊相比，易損斑塊纖維帽較薄、脂核大、富含炎癥細(xì)胞和組織因子。斑塊破裂的主要機(jī)制包括單核巨噬細(xì)胞或肥大細(xì)胞分泌的蛋白酶消化纖維帽；動(dòng)脈壁壓力、斑塊位置和大小、血流對(duì)斑塊表面的沖擊等。ACS患者通常存在多部位斑塊破裂，因此多種炎癥、血栓形成及凝血系統(tǒng)激活的標(biāo)志物增高。

患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順應(yīng)性減低。發(fā)作時(shí)可有左心室收縮力和收縮速度降低、射血速度減慢、左心室收縮壓下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒張末期壓和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙的病理生理變化。左心室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分心室壁有收縮減弱的現(xiàn)象。AMI時(shí)主要出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動(dòng)力學(xué)變化，其嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位、程度和范圍。右心室梗死在AMI患者中少見(jiàn)，其主要病理生理改變是急性右心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)變化，右心房壓力增高，高于左心室舒張末期壓，心排血量減低，血壓下降。

鹽酸替羅非班阻止纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa結(jié)合，因而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集[1]。體外試驗(yàn)顯示，鹽酸替羅非班可抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集及延長(zhǎng)健康受試者和冠心病患者的出血時(shí)間（BT）[2]，這表明鹽酸替羅非班可強(qiáng)效抑制血小板功能[3]。因此，替羅非班被廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征的治療[4][5]。本文對(duì)替羅非班治療急性冠脈綜合征中的應(yīng)用計(jì)量、作用機(jī)理以及對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響等方面做一綜述，以期為臨床合理用藥提供一定的依據(jù)。

1 替羅非班在ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床應(yīng)用

急性心肌梗死在PCI的治療過(guò)程中，常采用藥物洗脫支架，能夠有效地改善急性心肌梗死患者的預(yù)后效果，顯著降低患者在中、遠(yuǎn)期再次狹窄及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。但是采用藥物洗脫支架治療會(huì)嚴(yán)重影響病變部位和遠(yuǎn)期血管內(nèi)皮細(xì)胞的恢復(fù)和功能的修復(fù)速度，此外，還會(huì)影響皮內(nèi)細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用，使缺少內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)的血管直接暴露在大量的縮血管物質(zhì)（如血清素、血栓素等）中，血管的收縮，會(huì)使血栓進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響梗死區(qū)域的血流速度，間接增加了PCI術(shù)后的缺血事件發(fā)生率，使患者的近期預(yù)后效果不理想[7]。臨床應(yīng)用替羅非班能夠顯著地改善急性心肌梗死在PCI術(shù)后的近期預(yù)后，而且使藥物洗脫支架的治療效果更加理想，顯著提高患者的近期及遠(yuǎn)期的預(yù)后效果。替羅非班的作用機(jī)制主要有以下幾方面：①通過(guò)抑制纖維蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，從而抗血小板聚集、激活，降低病變部位的血栓負(fù)荷[8]；②抑制血小板在激活過(guò)程中釋放的大量縮血管物質(zhì)及炎癥因子，從而降低炎癥反應(yīng)和血管進(jìn)一步收縮的情況，提高梗死血管的復(fù)流[9]；③改善由藥物洗脫支架引起的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，提高內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用和PCI術(shù)后的梗死血管的血流。減少血流介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用的隨機(jī)性，改善梗死相關(guān)血管的血流量和缺血狀況。④降低PCI治療過(guò)程中的微血栓脫落引發(fā)的血管遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率，改善患者的微循環(huán)，增加梗死區(qū)域的灌注。替羅非班通過(guò)上述四個(gè)方面的治療效果，有效地提高梗死血管的血流開(kāi)通率，并改善梗死區(qū)域灌注，從而提高心肌細(xì)胞水平，減少心肌無(wú)復(fù)流區(qū)域的壞死面積，改善心功能，還降低了急性心肌梗死在PCI治療過(guò)程中的死亡率和不良反應(yīng)（如中風(fēng)、心力衰竭、缺血等）發(fā)生率。

2 替羅非班在非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床應(yīng)用

馮姍等人的研究提示[10]，急性冠脈綜合征的患者采用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）聯(lián)合PCI治療能夠顯著降低患者在治療期間主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生率及遠(yuǎn)期預(yù)后再次并發(fā)心梗的發(fā)生率和死亡率，尤其是患者在早期應(yīng)用二者聯(lián)合治療，效果更佳。而患者不使用替羅非班，單純采用PCI或保守治療其近期MAGE發(fā)生率及遠(yuǎn)期再狹窄率均顯著升高。這一研究結(jié)果表明在急性心肌梗死的患者的早期治療中采用替羅非班聯(lián)合PCI，能夠有效的降低急性冠脈綜合癥患者的近期、遠(yuǎn)期的預(yù)后效果。而且在采用替羅非班治療的過(guò)程中進(jìn)行PCI術(shù)相比在使用替羅非班后進(jìn)行PCI術(shù)的治療效果更加理想。因此，臨床針對(duì)高危的NSTEACS患者，需要在早期進(jìn)行替羅非班聯(lián)合PCI的治療。

3 替羅非班臨床應(yīng)用的劑量

隨著血小板的抑制程度不斷增加，血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑改善PCI術(shù)后的預(yù)后效果也更加明顯，但是與此同時(shí)發(fā)生出血及嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率也會(huì)增加[9]。兩者之間的最佳平衡點(diǎn)目前尚未能找到，仍需要進(jìn)一步研究。目前大多數(shù)學(xué)者的觀(guān)點(diǎn)是：在此類(lèi)藥物使用過(guò)程中，血小板的聚集抑制達(dá)到80%以上，才能更好改善PCI的預(yù)后效果[10][11][12]。但是臨床治療中表明，使用劑量為10μg/kg靜脈推注+0.15μg·kg-1·min-1靜脈維持的替羅非班效果不明顯。何宗云、吳焱賢等人的研究結(jié)果顯示[13]，替羅非班在給藥的15min內(nèi)血小板抑制率較低僅有83%，可見(jiàn)替羅非班的使用劑量不足。依據(jù)以上的臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)，筆者總結(jié)兩個(gè)替羅非班的應(yīng)用劑量，為臨床治療提供參考：①靜脈推注10μg/kg+靜脈維持0.4μg·kg-1·min-1+靜脈維持（30min后）0.15μg·kg-1·min-1。這種用藥的劑量能夠顯著提高替羅非班的血小板抑制率，而且能夠降低患者圍手術(shù)期出現(xiàn)MACE事件發(fā)生率，但是出血及其他并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性也會(huì)有所增加[2][14]。②靜脈推注25μg/kg+靜脈維持0.15μg·kg-1·min-1。這種用藥的劑量能夠使血小板的抑制達(dá)到理想效果，而且降低圍手術(shù)期MACE事件發(fā)生率，但是出血及其他并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性也相對(duì)增加[2][15]。

4 替羅非班對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的影響

血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在抑制血小板介導(dǎo)中能夠起到縮血管的作用，而且此類(lèi)藥物除了具有抗血小板的作用外，還能夠抑制血小板釋放過(guò)量的氧自由基、血清素及血栓素達(dá)到抑制縮血管的作用，從而保持遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈的舒張反應(yīng)[14]。Winter[16]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞依賴(lài)的舒血管物質(zhì)（乙酰膽堿）與內(nèi)皮細(xì)胞非依賴(lài)的舒血管物（硝普鈉）聯(lián)合替羅非班使用前后的血流量變化，結(jié)果表明乙酰膽堿聯(lián)合替羅非班能夠有效的加強(qiáng)血流量，而且要強(qiáng)于硝普鈉聯(lián)合替羅非班加強(qiáng)的血流量。可見(jiàn)替羅非班的擴(kuò)血管作用主要是增強(qiáng)NO生物的活性提高內(nèi)皮細(xì)胞的功能，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用，從而改善血流量。但目前尚不了解替羅非班改善NO生物活性介導(dǎo)擴(kuò)張血管的治療機(jī)制。大部分學(xué)者認(rèn)為，替羅非班能夠抑制血小板的激活，在抑制血小板的過(guò)程中釋放活性氧族，氧族介導(dǎo)的超氧化作用增強(qiáng)NO生物的活性[8][17]。

5 總結(jié)

替羅非班是一種非肽類(lèi)的血小板糖蛋白IIb/IIIa受體的可逆性拮抗劑，通過(guò)阻斷血小板聚集最后的共同通路，有效抑制血小板聚集來(lái)達(dá)到抗凝效果。目前，替羅非班已被廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征的治療臨床，療效確切，但關(guān)于其臨床應(yīng)用計(jì)量及應(yīng)用時(shí)機(jī)仍存在一定的爭(zhēng)議，因此，有必要進(jìn)行大規(guī)模前瞻性多中心隨機(jī)臨床對(duì)照研究對(duì)替羅非班的應(yīng)用計(jì)量及應(yīng)用時(shí)機(jī)進(jìn)行研究，為其臨床應(yīng)用提供更為有效的依據(jù)。