內鏡下金屬鈦夾治療消化道穿孔20例

彭傳輝，黃 娜，夏曉勤，牛潤章，苗 霖

2018年03月—2013年03月筆者所在醫院收治消化道穿孔患者 20例；男 15例，女 5例；年齡 40～75歲，平均 56歲。其中食管穿孔1例，胃潰瘍穿孔9例，十二指腸潰瘍穿孔5例，胃癌術后吻合口穿孔2例，結腸息肉高頻電切除術后穿孔3例。所有患者均經腹透或腹部CT證實。采用OLYMPUS GIF－XQ 260型電子胃鏡，OLYMPUS V－70型電子結腸鏡，CEO197黃斑馬導絲，HX－110UR型鈦夾投放器，HX－600－135型金屬鈦夾。術前常規給予吸氧、輸液等治療，嚴重氣腹患者用氣腹針在臍部穿刺抽氣。治療操作步驟：①胃鏡或結腸鏡下觀察穿孔部位，充分吸氣及液體，嚴重氣腹患者用氣腹針在臍部穿刺抽氣；②再次置入胃鏡或結腸鏡，將金屬鈦夾安裝在投放器上，經內鏡鉗道送入穿孔部位，打開鈦夾，旋轉投放器調整鈦夾，對準穿孔部位，收緊鈦夾投放手柄，關閉鈦夾；穿孔直徑＞2．0 cm時從穿孔部位的兩端向中心逐漸封閉，封閉成功后再局部應用膠原蛋白凝膠噴灑；③如內鏡不能通過狹窄處，可先置入黃斑馬導絲在內鏡直視下用球囊擴張狹窄，然后再置入內鏡；④術后常規輸液、胃腸減壓，應用抗生素、糾正水電解質紊亂、質子泵抑制劑等治療，禁食、胃腸減壓7～10 d。觀察腹痛、腹脹、發熱等情況，并反復行腹部B超CT隨訪。結果，所有穿孔均在24 h內行內鏡下鈦夾封閉治療成功，術后未發生消化道出血、再穿孔及腹腔膿腫等并發癥。無因病情加重而中轉手術治療者。患者腹痛、腹脹、發熱及腹部體征3～5 d后緩解，7 d胃腸道功能恢復，開始進食流質，逐漸過渡到半流質，所有患者均隨訪6個月，恢復良好。

消化道穿孔是臨床常見的急癥，過去認為外科手術是治療穿孔的“標準方法”，包括早期的修補和引流，到后期的切除術，但仍有患者需多次處理，這無疑增加了住院時間和病死率。目前應用最廣泛且技術最成熟的是內鏡下金屬鈦夾閉合術。對于在內窺鏡診治過程中發生的穿孔，周圍無炎癥及壞死、腐敗組織，立即給予鈦夾處理，類似于外科手術清潔傷口的縫合處理，即使失敗，也不影響外科治療。閉合時應根據穿孔大小選擇不同型號的金屬鈦夾，直徑＜2 cm時，可選擇HX－600－135型金屬鈦夾；直徑＞2 cm時，可選用 Boston ResolutionTM型金屬鈦夾，從兩側向中央將穿孔閉合，或用負壓吸引，使穿孔顯著變小，而后繼續選用HX－600－135型金屬鈦夾將穿孔閉合。膠原蛋白凝膠具有較好的彈性，穩定性和抗纖溶能力，發揮止血、殺菌和閉合穿孔的作用。兩者合用，雙重閉合，效果更佳。本組20例全部閉合成功，成功率100%，無明顯并發癥。說明金屬鈦夾閉合穿孔具有創傷小，對患者要求相對低，操作簡便，操作時間短，不需要全身麻醉，成功率高，可避免外科手術創傷，減輕術后腹腔臟器粘連，并將腹腔污染降到最低限度，術后無須長期臥床，消化道功能可迅速恢復，并發癥少，經濟費用少，生活質量較高等優點，尤其適合于有手術禁忌證或拒絕手術的患者。