全髖置換術治療髖關節發育不良并骨關節炎

劉長路，劉曉民，劉萬林，黃健，馬鋼，丁良甲

(內蒙古醫科大學第二附屬醫院骨科，內蒙古 呼和浩特 010030)

全髖置換術治療髖關節發育不良并骨關節炎

劉長路，劉曉民*，劉萬林，黃健，馬鋼，丁良甲

(內蒙古醫科大學第二附屬醫院骨科，內蒙古 呼和浩特 010030)

目的探討人工全髖關節置換術治療髖關節發育不良并骨關節炎的手術方法及臨床療效。方法對2006年11月至2012年11月行人工全髖關節置換術治療的成人髖關節發育不良并骨關節炎患者34 例38髖進行手術療效分析，其中男6 例6髖，女28 例32髖；年齡37～62 歲，平均48.5 歲。按Crowe分型，Ⅰ型15 例17髖，Ⅱ型10 例12髖，Ⅲ型5 例5髖，Ⅳ型4 例4髖。以Harris評分標準進行臨床療效評價并通過觀察X線檢查指標進行影像學評估。結果全部病例均獲隨訪，隨訪時間平均21個月(8～72個月)。Harris評分：術前為(49.5±7.6)分，術后為(87.5±6.1)分，差異有統計學意義(P<0.05)；雙側下肢長度差由術前的0.5～5.0 cm(平均2.5 cm)恢復至術后的0.0～1.5 cm(平均0.25 cm)。隨訪期內無神經損傷、感染、脫位、深靜脈血栓、假體松動及下沉等并發癥。結論全髖關節置換術治療髖關節發育不良并骨關節炎的療效確切，能夠有效解除患者疼痛、改善功能、提高生活質量。

全髖關節置換術；髖關節發育不良；骨關節炎；成人；生物型假體

髖關節發育不良是一種較為常見的髖關節疾病，其發病率為0.4%～1%[1]。由于發育障礙引起髖關節長期的生物力學異常，加速了髖關節的機械磨損，在成年后常繼發髖骨關節炎，表現為勞累及遠行后疼痛，跛行，甚至喪失勞動能力，嚴重影響生活質量。成人的髖關節發育不良并骨性關節炎有多種治療方法可供選擇，近年來，隨著人工關節技術的普及與提高，運用全髖關節置換術治療髖關節發育不良并骨關節炎的優點尤為凸顯，常視為首選的治療方案[2-4]。然而，由于該病多伴有周圍骨骼、肌肉、血管及神經的發育異常，尤其是重度患者，各種畸形、解剖異常更為嚴重，使手術極其復雜，難度大、風險高，手術的方法、術式也隨著不同的類型而發生相應改變，不僅需要考慮骨性重建，還要考慮到神經、血管，軟組織松解，外展肌平衡，術后關節功能恢復以及并發癥的有效預防[5]。常用的手術方法包括結構性植骨、高髖臼旋轉中心、旋轉中心內移、粗隆下截骨結合組配式股骨假體等。目前，如何針對不同的患者選擇合適的方法仍存在較大的爭議，治療效果也因患者類型及患病程度的影響報道不一。自2006年11月至2012年11月，筆者采用人工全髖關節置換術治療髖關節發育不良并骨關節炎患者34 例38髖，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 成人髖關節發育不良并骨關節炎的患者34 例38髖，其中男6 例6髖，女28 例32髖；年齡37～62 歲，平均48.5 歲。按Crowe分型，Ⅰ型15 例17髖，Ⅱ型10 例12髖，Ⅲ型5 例5髖，Ⅳ型4 例4髖。患髖均合并不同程度的骨關節炎，伴有嚴重的疼痛及活動受限，單側者均有不同程度跛行、脊柱側彎及骨盆傾斜，雙側者步態不穩，呈搖擺步態。術前測量雙下肢長度，明確肢體短縮程度，并進行術前、術后的Harris評分。術前常規拍骨盆前后位、患髖側位X線片、雙側髖關節CT掃描及三維重建，明確髖臼和股骨上段解剖結構變異狀況、短縮情況及骨質條件等，進行術前模板測量，綜合評估、設計手術方案，準備合適型號的假體。手術材料為生物型人工全髖關節假體。

1.2 手術步驟 術前均進行假體模板測量，設計假體位置，評估相應型號。Ⅰ型患者處理方法與一般的骨關節炎手術方法相同，無特殊要求；Ⅱ型患者需通過髖臼銼適當加深、擴大髖臼，要避免將發育不良且較為薄弱的前壁磨穿；對于Ⅲ型、特別是Ⅳ型患者，髖臼假體置于理想的空間位置時通常難以達到完全的骨包容，需采用較小的臼杯、骨缺損區自體骨結構性植骨、髖臼內側骨壁控制性骨折內陷成形及高位重建髖關節中心等方法和術式。

全麻或腰硬聯合麻醉下，取標準健側臥位，患髖關節前外側手術入路，顯露髖臼及股骨近端，徹底松解周圍軟組織，于股骨小轉子上1.0～1.5 cm處截骨，取出股骨頭。找到術前擬定的髖臼重建位置，使用髖臼銼從小到大按前傾15°、外展45°方向打磨，如髖臼假體骨性覆蓋低于70%，則行結構性植骨，增加覆蓋及包容。然后，將已確定大小的髖臼假體放置于打磨好的髖臼中，置入內襯。內收、外旋股骨，根據術前測量的股骨髓腔型號依次擴髓，選用直徑大小合適的股骨假體，并置入人工股骨頭，復位人工髖關節，檢查其活動度及穩定性。肢體短縮明顯者要徹底松解周圍軟組織以便肢體延長。操作中須十分小心，避免損傷異常走行的股神經、股深動脈及后方的坐骨神經等重要組織結構。

1.3 術后康復 術后常規應用抗生素1～5 d預防感染。術后24 h開始以低分子肝素鈣抗凝及雙下肢間歇氣壓充氣治療，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2～3天拔除真空負壓引流裝置。術后第1天開始患肢肌力鍛煉，無髖臼植骨及股骨截骨的患者術后1周內均可扶習步架下地，6周左右逐步完全負重；有植骨或截骨者術后2個月X線片出現骨性愈合征象后開始逐步下地負重。

1.4 術后隨訪及評估 術后第3、6、12個月及之后每年門診隨訪1次，拍骨盆前后位、患髖側位X線片評價髖臼和股骨假體位置、穩定性、雙下肢長度和植骨情況，并與術后出院前進行比較，應用Harris評分進行髖關節功能評估。

2 結 果

全部病例均獲隨訪，隨訪時間平均21個月(8～72個月)。隨訪期內無神經損傷、感染、脫位、深靜脈血栓、假體松動及下沉等并發癥。患髖疼痛基本消失，關節活動及功能明顯改善。Harris評分術前(49.5±7.6)分，術后為(87.5±6.1)分，差異有統計學意義(P<0.05)。雙側下肢長度差由術前的0.5～5.0 cm(平均2.5 cm)恢復至術后的0.0～1.5 cm(平均0.25 cm)。

3 討 論

人工全髖關節置換術治療髖關節發育不良并骨關節炎，可以使患髖減輕疼痛，矯正畸形，改善功能，提高患者的生活質量，但嚴重的髖關節發育畸形和解剖結構異常使手術難度大，并發癥發生率高。其技術要點：a)確定髖臼假體的安放位置，糾正覆蓋不全，保留骨量；b)矯正股骨頸前傾角與髖臼側相協調；c)選擇合適的假體；d)下肢的平衡和長度的恢復。

3.1 髖臼的重建 髖臼的重建是髖關節發育不良并骨關節炎行人工全髖關節置換術的關鍵所在，也是手術的難點。多數學者認為髖臼假體應盡可能置于真臼內并應確保假體獲得滿意的包容，同時盡可能恢復下肢的長度[6]。Ⅰ、Ⅱ型患者的髖臼重建相對容易，Ⅲ、Ⅳ型患者的髖臼假體置于理想的空間位置時，通常難以達到完全的骨包容，當臼杯骨覆蓋率大于70%時，使用較小臼杯或加深假體放置部位的骨性髖臼使假體位置相對內移，可不采用結構性植骨；當臼杯骨覆蓋率小于70%時可以采用。a)骨缺損區自體股骨頭結構性植骨，將截下的股骨頭修整成合適形狀，螺釘固定在臼頂外上緣，再用臼銼打磨與真臼同心，髂骨與植骨塊之間的腔隙以松質骨顆粒打實；b)髖臼內陷成形術，行髖臼內側骨壁控制性骨折，但不穿透內層骨膜，臼杯內移置于臼頂下，保證骨覆蓋在臼杯的70%以上；c)髖臼旋轉中心上移，將髖臼假體置于高于正常解剖的位置[7]。通過上述方法，可以使髖臼假體獲得滿意的骨質覆蓋和包容性。

3.2 股骨端的處理 由于股骨端同樣存在發育畸形和解剖異常，假體置入時常出現股骨近端骨折，且長期的下肢短縮造成股骨假體的復位困難。Ⅰ、Ⅱ型要注意股骨頸的前傾及外展角，注意保留其干骺端的完整性，可選用近端涂層的小號假體；Ⅲ型選擇假體要注意合適的偏心距，避免術后撞擊及脫位的發生；Ⅳ型患者股骨常有嚴重的畸形，如果下肢延長超過3 cm，常需行粗隆下旋轉加短縮截骨，置入組配式假體[8-10]。

3.3 下肢的平衡與長度的恢復 對于單側的患者，術前要明確是否由于長期的雙下肢不等長，導致骨盆傾斜和腰椎側突等畸形，并據此制定詳細的手術計劃。若雙下肢不等長問題不能得到很好的解決，勢必會造成術后繼續跛行，使假體承受過高的異常應力，導致磨損、松動，甚至手術失敗。

總之，對于髖關節發育不良并骨關節炎的成年患者，如能嚴格掌握手術適應證、制定合理的手術方案，術中正確的手術操作(包括外展肌的平衡，軟組織的松解，髖臼缺損的重建，股骨側的正確處理，選擇合適的假體)以及科學規范的術后康復，可獲得良好的臨床療效。

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1008-5572(2014)06-0551-03

內蒙古醫科大學青年創新基金2013年項目(YKD2013QNCX027)；*本文通訊作者：劉曉民

R681.1

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2013-09-22

劉長路(1982- )，男，主治醫師，內蒙古醫科大學第二附屬醫院，010030。