髓芯減壓植骨術與縫匠肌肌骨瓣移植術治療Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死的遠期療效比較

劉德淮，莊小強，白宇，陸生林

(廣西醫科大學附屬民族醫院骨科，廣西 南寧 530001)

髓芯減壓植骨術與縫匠肌肌骨瓣移植術治療Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死的遠期療效比較

劉德淮，莊小強*，白宇，陸生林

(廣西醫科大學附屬民族醫院骨科，廣西 南寧 530001)

目的研究比較髓芯減壓植骨術與縫匠肌肌骨瓣移植術治療成人Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死的遠期臨床療效。方法回顧性分析2003年1月至2008年12月，采用髓芯減壓植骨術和縫匠肌肌骨瓣移植術治療的38 例(43髖)Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死病例，比較兩組病例的一般資料、術中失血量、手術時間和住院時間，根據兩組手術前后Harris評分變化和Ficat分期改變進行臨床和影像學評價，以改行人工關節置換術為終點，對其生存率進行Kaplan-Meier生存分析。結果所有病例均獲得60～123個月隨訪，平均93個月。兩組病例的年齡、隨訪時間及術前Harris評分比較無統計學意義(P>0.05)。兩組病例術后Harris評分較術前均有明顯提高(P<0.05)，但縫匠肌肌骨瓣移植術組術后Harris評分優于髓芯減壓植骨術組 (P<0.05)。髓芯減壓植骨術組術中失血量、手術時間和住院時間均明顯少于縫匠肌肌骨瓣移植術組(P<0.01)。兩組術后影像學成功率比較無統計學意義(P>0.05)，Kaplan-Meier生存分析顯示髓芯減壓植骨術組遠期生存率為64%(16/25)，縫匠肌肌骨瓣移植術組的遠期生存率為77.8%(14/18)，兩組的遠期生存率比較無統計學意義(P>0.05)。結論髓芯減壓植骨術與縫匠肌肌骨瓣移植術治療Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死均取得一定的遠期臨床療效，雖然縫匠肌肌骨瓣移植術組的遠期影像學成功率和生存率與前者比較無統計學差異，但其臨床療效更佳。

股骨頭缺性壞死；髓芯減壓術；縫匠肌肌骨瓣移植術；Ficat Ⅲ期；遠期療效

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是骨科常見的髖部疾病，由于其病因復雜性和臨床難治性，致殘率高且嚴重影響患者的正常生活，大多數患者最終不得不接受人工髖關節置換術[1]。考慮到全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)治療有一定的壽命及高失敗率，保留股骨頭的治療方法仍是中青年患者的首選方案[2]，但遠期療效一直頗受爭議，爭議的焦點主要集中在Ficat Ⅲ期的臨床療效[3]。本研究對采用髓芯減壓植骨術與縫匠肌肌骨瓣移植術治療Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死的遠期臨床療效進行比較分析，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2008年12月符合納入標準的病例38 例43髖，其中男30 例，女8 例；年齡20～53 歲，平均38 歲。根據Ficat分期標準[4]均為Ⅲ期。患者術前均有不同程度的髖關節疼痛及活動受限，13髖伴跛行。X線片見股骨頭有節段性扁平，有典型死骨片形成。采用髓芯減壓植骨術治療組(A組)20 例25髖，男15 例，女5 例；年齡30～50 歲，平均38 歲。病因：激素性4 例，酒精性11 例，創傷性3 例，特發性2 例。采用縫匠肌肌骨瓣移植術治療組(B組)18 例18髖，男15 例，女3 例；年齡20～53 歲，平均38 歲。病因：激素性4 例，酒精性10 例，創傷性2 例，特發性2 例。兩組病例術前Harris 評分[5]：髓芯減壓植骨術組為(67.47±5.94)分，縫匠肌肌骨瓣移植術組為(68.83±6.71)分。

1.2 手術方法

1.2.1 髓芯減壓植骨術 采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，平臥位，患側髖部墊高45°。在大腿外側于大粗隆下約3 cm處作長3～5 cm縱形切口，在C型臂X線機引導下，于大粗隆頂下約3 cm處用1枚直徑2 mm的克氏針準確定位在股骨頭壞死區，其尖端達到股骨頭軟骨下5 mm處。用直徑5.0 mm的空心環鉆在C型臂X線機透視下達股骨頭軟骨面下2～5 mm處時停止，擴大隧道直徑至能減壓植骨為止。經骨隧道伸入長柄小刮匙以病灶為中心刮除壞死區內的死骨及壞死組織，取出的病變骨組織留送病檢。生理鹽水反復沖洗減壓區排除游離的壞死組織。取同側自體髂骨，將皮質骨制成條形骨塊，將松質骨用咬骨鉗咬成顆粒狀。將皮質骨塊填至軟骨下并輕擊壓實，再將松質骨推至減壓區，并小心錘擊夯實，植骨區超過股骨頭頸交界處，最后用1塊皮質骨塊將隧道口封堵。生理鹽水沖洗切口，并放置引流管后逐層縫合切口。

1.2.2 縫匠肌肌骨瓣移植術 采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，平臥位，患側髖部墊高。取患髖前外側切口(Smith-Peterson切口)，依次顯露闊筋膜張肌與縫匠肌及股直肌間隙，游離出股外側皮神經加以保護，切除前方關節囊顯露股骨頸，切除滑膜及增生組織，于頭頸交界前外側用窄骨刀開約3.0 cm×1.5 cm×1.5 cm骨槽，用刮匙盡可能刮除病變區內死骨，包括硬化灶和囊變區域，盡可能達股骨頭軟骨下骨，生理鹽水沖洗減壓區排凈游離壞死組織，取出的病變骨組織留送病檢。于髂前上棘縫匠肌起點處用骨鑿取下大小3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm的縫匠肌肌骨瓣，骨槽內填入部分松質骨碎塊，修整肌骨瓣后植入骨槽，空腔再填入適量松質骨，在骨槽邊緣鉆孔用絲線固定骨瓣。沖洗切口，并放置引流管后逐層縫合切口。

1.3 術后處理及療效評價 術后均絕對臥床休息，采用皮牽引制動，24 h內拔除切口引流管后即進行早期功能鍛煉，8～12周后可下床扶雙拐部分負重行走，半年后逐步過度到全負重行走，1年內避免重體力勞動。

比較兩組病例的一般資料、術中失血量、手術時間、住院時間、臨床療效和生存率。采用Harris評分標準[5]和Ficat骨壞死分期標準[4]進行臨床和影像學評價，末次隨訪的分期改善(壞死骨被新生骨所代替)或穩定(關節面沒有出現進一步的塌陷)定義為影像學成功[6，7]。以改行人工關節置換術為終點，對其生存率進行Kaplan-Meier生存分析。

1.4 統計學處理 數據用SPSS 13.0統計軟件進行統計，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法進行生存曲線分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

患者術后均未出現感染、深靜脈血栓形成或栓塞、骨折等并發癥，切口均Ⅰ期愈合，術后病理活檢證實均為ANFH。38 例均獲隨訪，隨訪時間60～123個月，平均93個月。

2.1 一般資料比較 兩組病例年齡、隨訪時間及術前Harris評分差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 一般資料比較

2.2 術中失血量、手術時間和住院時間比較 B組病例的術中失血量較A組多，手術時間和住院時間較A組長，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 臨床療效比較 與術前比較，兩組病例末次隨訪的Harris評分均有明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)；但B組末次隨訪的Harris評分優于A組，差異有統計學意義(t=-2.30，P=0.03，見表3)。

表2 術中失血量、手術時間和住院時間比較

表3 手術前后Harris評分比較

2.4 影像學成功率比較 截至末次隨訪時A組25髖中有15髖股骨頭塌陷加重，影像學成功率為40%；B組18髖中有7髖股骨頭塌陷加重，影像學成功率為61.1%。兩組差異比較無統計學意義(χ2=1.416，P=0.234)。

2.5 生存分析 截至末次隨訪時A組有9 例改行人工關節置換術，B組有4 例改行人工關節置換術。Kaplan-Meier生存分析(見圖1)顯示A組的生存率為64%，B組的生存率為77.8%，兩組差異比較無統計學意義(P=0.415)。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線

2.6 典型病例 典型病例一為28 歲男性患者，Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死，行縫匠肌肌骨瓣移植術，典型病例影像學資料見圖2～3。典型病例二為30 歲男性患者，Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死，行髓芯減壓植骨術，典型病例影像學資料見圖4～5。

3 結 論

3.1 ANFH的治療現狀 股骨頭缺血性壞死最常見于30～50 歲的青壯年[8]，病情多呈進行性發展，導致關節疼痛、功能喪失，約50%患者出現股骨頭塌陷[9]。在美國和西歐每年約有10%患者接受全髖關節置換術，而在韓國跟日本卻高達50%～65%[10-12]。目前治療方法繁多，對Ficat Ⅰ期的髓芯減壓和Ficat Ⅳ期的關節置換術已被國內外學者普遍接受[13]。但目前還沒有一種治療方法能適用于所有類型的ANFH，各種治療方法的最終目的是改善患者臨床癥狀，延緩或停止疾病進展[14]。

圖2 Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死術前X線片

圖3 Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死術后7年X線片

圖4 Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死術前X線片

圖5 Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死術后6年6個月X線片

3.2 本組研究的療效分析及總結 本研究中兩種方法治療FicatⅢ期股骨頭缺血性壞死均可獲得較滿意的遠期臨床療效(成功的定義是明顯改善Harris髖關節評分)，主要是兩者均能減低股骨頭頭內及關囊內壓力，延緩股骨頭壞死病程進展和軟骨面的塌陷，從而推遲全髖關節置換的時間。而縫匠肌肌骨瓣移植組遠期臨床療效較髓芯減壓植骨術組優，能更好地改善患者的臨床癥狀及關節功能，維持患者的正常生活。可能與其能更充分地減低頭內及關囊內壓力，植入帶血管蒂的肌骨瓣為股骨頭血運再建創造條件，從而促進股骨頭的修復有關，但兩者遠期影像學成功率及生存率相仿。我們考慮一是股骨頭壞死一旦進展至關節面出現塌陷變形，沒有一種方法可以遏制或逆轉病程的進展[15]；二是髓芯鉆孔減壓植骨術存在一定的操作盲區，植入無血運骨質，不能使壞死區足夠生長融合以支撐關節面，而縫匠肌肌骨瓣移植術創傷較大，需要剝離肌肉，破壞關節囊，并且術后有血管痙攣閉塞、移植骨瓣脫出等風險。兩組術式相比，髓芯鉆孔減壓植骨術具有操作簡單、術中出血少、患者術后恢復快、住院時間短、日后不妨礙股骨頭修復術式及人工關節置換術等特點，而縫匠肌肌骨瓣移植術具有技術需求高、術中出血量大、術后恢復慢、并發癥多、住院時間長、手術推廣困難等缺點。基于以上原因筆者認為，對于Ficat Ⅲ期及以上股骨頭缺血性壞死患者的治療方式選擇需要嚴格掌握適應證，縫匠肌肌骨瓣移植術能夠更充分減低股骨頭及關節囊內壓力，植入有血液供應和成骨活力的帶血管蒂肌骨瓣，為股骨頭血運再建創造條件，只要減壓徹底及植骨充分，能更好地改善患者臨床癥狀及髖關節功能，提高患者的生存質量，是青壯年患者的首選治療方式。而老年人骨質疏松、血管硬化，肌骨瓣血循環差、成骨能力差，移植失敗率高，對于老年人或不愿意接受THA治療的青壯年患者，尤其是早期患者，只要嚴格選擇適應證，髓芯減壓植骨術仍是一種微創、安全和有效的治療方法。

股骨頭缺血性壞死的保髖治療方法繁多，而治療效果與病變的嚴重程度和治療時間的早晚有很大的關系[16，17]，因此治療的關鍵在于早期診斷和治療，延長或避免人工關節置換術[18，19]。隨著診斷技術水平的提高，尤其是MRI在臨床上得到了廣泛應用，使得越來越多患者得到早期診斷和治療，一旦診斷明確，應積極采取手術治療。

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ComparisonofIntramedullaryDecompressionwithBoneGraftBoneandFlapMuscleSartoriousTransfersinTreatmentofFicat-ⅢFemoralHeadAvascularNecrosis

LIU De-huai，ZHUANG Xiao-qiang，BAI Yu，etal

(Department of Orthopeadics，Affiliated Minzu Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530001，China)

ObjectiveTo compare the long-term follow-up results of intramedullary decompression with bone graft bone and flap muscle sartorious transfers in treatment of Ficat-Ⅲfemoral head avascular necrosis.Methodswe retrospectively ananlyzed 38 cases(43 hips) of Ficat-Ⅲ femoral head avascular necrosis treated with intramedullary decompression with bone graft bone and flap muscle sartorious transfers between January 2003 and December 2008.The related data，intraoperative blood loss，surgical time and hospital days were compared.The outcomes were assessed clinically according to changes in the Harris hip score.The hip survival analysis were conducted with the Kaplan-Meier method.ResultsAll cases were followed up 60 to 123 months.There was no significant difference between the two groups according to their age，duration of follow-up and preoperative Harris hip scores(P>0.05).The Harriss core of both groups was obviously increased postoperatively(P<0.05).The blood loss，surgical time and hospital days of intramedullary decompression with bone graft group were significantly less than flap muscle sartorious transfers group(P<0.01).The postoperative Harris scorees of intramedullary decompression group were higher than intramedullary decompression with bone graft group(P<0.05).There was no significant radiological difference in the results of both surgical techniques(P>0.05).Kaplan-Meier survivorship curves showed that the survival rate in the two groups were 64%(16/25) and 77.8%(14/18)respectively.There was no significant difference between the two groups according to the long-term survival rate(P>0.05).ConclusionThere is certain clinical curative effect in the two groups treated by intramedullary decompression with bone graft bone and flap muscle sartorious transfers.Although there was no significant radiological and survival difference in the long-term results of both surgical techniques，the clinical results of flap muscle sartorious transfers were significantly better than the results of intramedullary decompression with bone graft bone.

avascular necrosis of the femoral head；core decompression；bone grafting；flap muscle sartorious transfers；long-term follow-up

1008-5572(2014)06-0495-05

*本文通訊作者：莊小強

R681.8

：B

2013-09-03

劉德淮(1980- )，男，主治醫師，廣西醫科大學附屬民族醫院骨科，530001。