右胸、上腹正中二切口手術治療胸中下段食管癌66例臨床分析

朱劍鋒

右胸、上腹正中二切口手術治療胸中下段食管癌66例臨床分析

朱劍鋒

二切口；胸中下段；食管癌

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，手術治療仍是治療食管癌的首選，如何在提高手術切除率、淋巴結清掃數、臨床治愈率及減少手術創傷、降低圍手術期風險是胸外科醫師一直致力的目標。現對2011年1月至2014年7月收治的66例胸中下段食管癌患者，采用不更換體位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)手術方式，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2014年7月我院收治66例胸中下段食管癌患者，其中男性59例，女性7例，年齡48～75歲，平均年齡58.4歲。全部病例均經胃鏡+活檢病理、上消化道鋇餐及胸部CT檢查證實，病灶位于食管中下段，其中胸中段食管癌48例，胸下段食管癌18例。腫瘤長度為2.0～7.0 cm。

1.2 手術方法

患者取斜45°左側臥位，于左側肩胛下、胸背部及胸腹部置放沙袋固定。向右轉動手術臺30°，先行上腹部正中切口，探查腹腔有無廣泛轉移，游離全胃，離斷胃網膜左血管、胃左動脈及胃短動脈，注意保留胃網膜右血管及胃右動脈。切斷食管胃結合部，閉合胃切緣后備用。游離胃體的過程中完全清掃胃周圍淋巴結，并清掃肝總動脈、腹腔動脈干及脾動脈干周圍淋巴結。繼續行右胸切口，先搖平手術臺，再向左側轉動手術臺30°，經標準右胸前外側第四肋間進胸，探查食管病灶大小、病灶外侵情況，按常規游離食管病灶，自膈肌裂孔至胸廓頂，清掃頸胸交界氣管食管旁、食管旁、隆突下、肺門旁及右側迷走神經旁淋巴結，經擴大的食管膈肌裂孔上提胃體，至胸頂以使一次性使用圓形吻合器行食管胃端側機械吻合，包埋加固吻合口4-6針，并將胃底與上縱隔胸膜固定3-4針，以減小吻合口張力，折疊胸腔胃并固定于食管床，食管病灶外侵明顯有累及胸導管或疑似累及者行胸導管結扎術，常規關胸、關腹。

2 結果

全組手術切除率100%，其中根治性切除64例，姑息性切除2例(大體腫瘤切除，食管上、下切緣陰性，殘留于主動脈外膜或氣管壁表面病灶行電刀燒灼并標示銀夾以備術后放療)，乳糜胸1例(二次手術結扎胸導管治愈)，無圍手術期死亡病例，無吻合口瘺、吻合口狹窄等術后并發癥發生。術后病理結果：縱隔淋巴結轉移率48.5%(32/66)，腹腔淋巴結轉移率39.4%(26/66)；食管上、下切緣均陰性。根據UICC食管癌TNM分期(2009版)，術后分期：Ⅰ期5例，Ⅱa期8例，Ⅱb期7例，Ⅲa期26例，Ⅲb期16例，Ⅲc期4例。

3 討論

食管癌手術路徑有多種選擇，只要能滿足原發腫瘤的徹底根治、引流淋巴結的徹底清掃、手術安全簡便、手術并發癥率較低及生存率改善的手術路徑就可選擇。因縱隔解剖關系，胸中下段食管癌傳統手術方式多采取經左胸后外側切口入路，此種入路由于主動脈弓的遮擋，胸中段食管癌若需完全切除病灶并于主動脈弓上或胸頂吻合，則必須充分游離主動脈周圍組織，增加了主動脈弓后食管動脈分支出血或損傷奇靜脈出血的風險，若于主動脈弓下吻合病例，為保留食管足夠長度便于吻合，則會出現上切緣癌灶殘留。最早由1946年Lewis Sanby[1]提出右胸、上腹正中二切口治療食管癌，采取右胸入路，食管病灶因無主動脈弓的遮擋，在處理奇靜脈后即可顯露胸段食管，易于游離食管及病灶，特別是食管病灶外侵明顯時，安全、完全切除病灶成功率是左胸入路所不能達到的。張國慶等[2]認為右胸、上腹正中二切口可明顯提高手術切除率。本組病例手術切除率100%，食管上、下切緣均陰性與選擇右胸入路有很大關系。我們采用不更換體位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)治療胸中下段食管癌，可以通過斜45°左側臥位與手術臺的轉動獲得右胸后外側切口及腹正中切口的手術顯露效果，不用二次消毒、鋪巾減少了手術切口的感染機會，節省時間約40～60 min，縮短手術時間，減輕了患者手術的創傷。使用吻合器(華森醫械26#一次性使用圓形吻合器)可以滿意地于右胸頂完成食管胃底端側吻合，機械吻合技術操作方便、易掌握，吻合效果滿意、確切，吻合后包埋加固吻合口及將胃底與上縱隔胸膜固定，可以最大程度上減低吻合口狹窄及胸腔吻合口瘺的發生，尤其是胸腔吻合口瘺并發癥隨之的高死亡率，孫勇等[3]統計千例以上吻合口及胸腔胃瘺發生率2.0%，死亡率28%，國內文獻報道1990年以來食管手術吻合口瘺的發生率為3%～5%[1]，本組病例無1例患者出現吻合口瘺的發生，與選擇該術式密切相關。

食管癌的轉移擴散以淋巴結轉移為主，手術治療能否徹底清掃淋巴結對于患者的預后有著密切聯系。馮慶來等[4]認為胸中下段食管癌淋巴結轉移以縱隔和上腹部為主，清掃胸、腹腔淋巴結即可達到手術根治目的。國內有單位報道行右胸、上腹正中切口進行較完整的淋巴結清掃，總體5年生存率達50%左右[5]，本組病例所選術式可以較好地顯露手術視野并利于胸、腹腔二野淋巴結清掃，從而達到根治性手術治療目的。與頸、胸、腹三野淋巴結清掃相較具有手術創傷減少、手術并發癥發生率降低等優點，與左胸入路相較具有更好的上縱隔淋巴結及腹腔淋巴結清除效果。

我們采用不更換體位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)治療胸中下段食管癌，與傳統的頸、胸、腹三切口食管癌根治術相較具有手術時間短、創傷較小、術后并發癥較低等優勢。手術中不需要切開膈肌，只需鈍性擴張膈肌食管裂孔或僅切開膈肌腳1-2束，對于因膈肌受損導致膈肌運動能力差而引起咳嗽排痰能力下降減低風險，從而減少肺部并發癥的發生，尤其對于既往長期、大量吸煙、肺功能差及高齡患者選擇此術式更為適合。我們采用該術式，可以經腹部切口充分顯露胃體并將其充分游離，更好地保護胃周血管并在直視下將胃體上移至胸腔，避免了頸、胸、腹三切口食管癌根治術盲目牽拉對胃體及胃周血管的損傷，很好地保障進一步吻合的成功。右前胸壁前外側切口利于術中清晰地顯露胸導管，降低了乳糜胸的發生率，對于懷疑胸導管有損傷者，可以安全、簡單地于直視下行胸導管低位結扎。因本組病例不常規預防結扎胸導管增加患者的損傷，有1例患者出現乳糜胸，考慮與手術損傷胸導管分支有關，以后游離食管病灶及清掃淋巴結需注意對胸導管的精細解剖，對于有明顯腫瘤外侵的病例進行預防性胸導管結扎以減少乳糜胸對患者營養的損耗。

綜上所述，我們采用不更換體位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)治療胸中下段食管癌，手術操作清晰、明確、安全、方便，手術治療效果滿意，近期療效確切，可以作為胸中下段食管癌常規手術方式。

[1] 薛潔皓，潘 琦，李小偉，等.右胸上兩切口治療高齡食管癌46例〔J〕.腫瘤防治雜志，2005,12(3):239.

[2] 張國慶，孫 偉，龐作良，等.食管癌手術入路探討〔J〕.中國癌癥雜志，2005,15(1):57-60.

[3] 孫 勇，熊 剛，吳 蔚，等.食管賁門癌術后胸內吻合口及胸胃瘺的臨床處理〔J〕.局部手術學雜志，2005,14(3):151-152.

[4] 馮慶來，尚淑艷，趙錫江，等.胸段食管癌淋巴結轉移規律的探討〔J〕.中國腫瘤臨床，2005,32(12):706-708.

[5] 王旭廣,毛志福,師曉天,等.胸段食管鱗癌淋巴結合理廓清范圍的探討〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2005,12(2)：136-138.

(編輯：吳小紅)

330029 江西省腫瘤醫院胸外科

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.071

R735.1

B

1001-5930(2014)12-1719-02

2014-07-30

2014-10-14)