閉合復位髓內釘治療脛骨骨折的體會

江蘇省溧陽市中醫院（213300）邱房平 陳懷春 梁春平

脛骨骨折的粉碎程度嚴重，治療相對復雜，且多段骨折多為高能量損傷，經常發展成為很嚴重的軟組織損傷，再加上中間骨折段的不穩定和缺乏血供，骨折后經常容易發生骨折不愈合，延遲愈合，畸形愈合以及感染等 。閉合復位髓內釘彈性中心固定，應力遮擋小，并發癥少，骨愈合率高，在臨床應用中均取得了滿意的療效 。本研究以脛骨交鎖髓內釘固定脛骨干骨折75例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院自2006年5月～2013年5月以來以脛骨交鎖髓內釘固定脛骨干骨折75例，其中男50例，女25例，年齡19～68歲，平均32.4歲；閉合骨折60例，開放骨折15例；單純橫形、斜形、螺旋形骨折45例，粉碎性骨折25例，多段粉碎性骨折5例。受傷原因：多為汽車車禍傷、部分墜落傷及自己摔傷。受傷至手術時間為2～10天。

1.2手術方法 非急診手術者術前行持續跟骨牽引，術中拆除斯氏針。復位過程：將器械盒上蓋（長約60cm×40cm）+消毒巾置入患肢腘窩抬高，患肢屈膝90度，①取髕骨下極至脛骨結節縱切口約5cm，切開皮膚及髕韌帶，顯露脛骨平臺下方斜坡(進釘點)。②復位時一助手將雙上臂抱住患肢腘窩向上拔伸牽引，另一助手握住踝關節行對抗牽引，手術者根據骨折情況進行手法復位，復位時以脛骨嵴為參照，如對位對線良好，下肢力線正常，斷端無成角及旋轉移位，說明復位成功。此時，兩助手繼續維持對抗牽引及屈膝9O°位，術者則以兩拇指或大魚際擠壓骨折遠近端維持骨折復位狀態[1]。③擴髓插釘在維持復位狀態下，膝關節側助手則另一手以開口器于進釘點開口，取7mm手動擴髓器經進釘點向髓腔遠端插入，擴髓器插至骨折斷端時注意體會擴髓器是否進入遠斷端，如未進入則退回檢查骨折的復位情況是否移位并及時調整，再緩慢插入擴髓器至進入遠端髓腔及干骺端，繼續維持復位，退出擴髓器并間隔1mm增加擴髓器直徑，根據擴髓時有無阻力及阻力大小，阻力過大或聽到擴皮質骨時的響聲則不強行擴髓，一般擴髓至10～11mm，然后根據擴髓器進入深度及直徑確定髓內釘的長度直徑，選好髓內釘后拔出擴髓器并插入髓內釘。經術中c臂透視證實髓內釘在位，骨折復位滿意后，松開牽引改屈髖屈膝位將足平放于手術臺上，在瞄準器的指引下先鎖人遠端鎖釘再次透視確定鎖釘是否鎖入釘孔、骨折端是否需要嵌插，再鎖入近端鎖釘，去除瞄準器安裝尾釘。④清潔切口并常規縫合切口。

2 結果

全組5例因骨折粉碎太重，斷端骨折塊嵌頓閉合穿釘失敗改行小切口切開復位內固定外，其余70例均經閉合穿釘固定成功，手術時間為35～90min，術中平均出血50～100ml，術后測患肢無短縮、旋轉及成角畸形，平均住院17天，術后第二天一般就可練習膝、踝關節功能及不負重下床活動。術后隨訪6～12月骨折均為一期愈合，如術后三月骨折生長較慢可改動力固定，促進骨折愈合。無關節功能障礙及斷釘現象。

3 討論

通過對近年來我院脛骨骨折行閉合復位交鎖髓內釘內固定的病例進行總結，我們有以下體會：①在術中使用術者手法牽引復位，這樣便于靈活掌握隨時調整復位方向；②手法復位中以脛骨嵴為復位參考依據，如摸及脛骨嵴位于一條直線上且下肢力線正常無成角畸形，及旋轉移位，則說明骨折基本復位[2]；③術中牽引者必須注意持續牽引，復位者復位后必須以雙手握住遠近端并以兩拇指或兩大魚際擠壓骨折兩斷端維持有效復位直至穿釘成功；④術中擴髓時擴髓器以lmm遞增，擴髓中如遇阻力過大或聽到鉸到骨皮質的聲音則不必強行擴髓，以防造成骨質劈裂以及骨皮質過薄影響術后固定強度；⑤因我們多使用國產髓內釘，一般無空心擴髓器，因此在擴髓時要認真體會，切忌盲目、粗暴、反復、多次穿插；⑥術中注意對位對線及肢體長度，有無旋轉移位，成角畸形并及時糾正，必要時可于遠端安裝阻擋螺釘。

總之，閉合復位交鎖髓內釘內固定治療脛骨干骨折，符合生物力學接骨要求，術中出血少，感染率低，并發癥少，功能恢復快，骨折愈合率高，患者滿意度高，值得臨床推廣應用。