缺血性腦血管病的藥物治療進展

中國人民解放軍第二五四醫院（300142）趙新春 邢效如

在臨床各類疾患中，缺血性腦血管疾病是常見多發病癥，具有較高的致殘率及死亡率，嚴重威脅了人類生命健康。在本病臨床治療過程中，選擇合理的藥物進行治療對于患者預后的改善具有極為重要的意義。

1 溶栓治療

缺血性卒中往往導致腦損傷，繼而造成腦組織壞死。缺血壞死灶構成包括中心壞死區域和附近缺血半暗帶，其中半暗帶中分布側支循環，倘若臨床能夠在短時間內采取有效措施促使血流恢復，則此區域腦組織損傷具有可逆性。溶栓治療則是針對導致血管堵塞的栓子應用特定藥物予以溶解，進而使阻塞血管恢復血流再通的一種治療方法[2]。臨床認為，超早期采取溶栓治療可有效挽救腦組織損傷。現階段，溶栓治療超早期時間窗為＜發病3h，早期溶栓時間窗則為＜發病6h。參照美國與歐洲缺血性卒中治療最新指南[3]，發病時間低于3h者宜接受靜脈人重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療，給藥劑量保持為0.9mg/kg，最大劑量不宜超過90mg。首先經靜脈推注10%劑量，并在此后60min內經靜脈持續滴注余下劑量，患者在給藥期間和給藥后24h內應接受嚴密監護。而對于發病時間＞3h的患者也可在嚴格掌握用藥禁忌癥與適應癥的基礎上給予rt-PA治療，但其是否有益尚不能完全確定，因此臨床不建議常規使用。此外，尿素酶（UK）也是溶栓藥物中較為常見的一種，給藥劑量通常為100～150萬IU[4]（與100～200ml 0.9%生理鹽水混合），經靜脈持續滴注，30min滴注完畢，期間應對患者進行嚴密監護。

2 抗血小板聚集治療

阿司匹林屬于環氧化酶抑制劑，可對TXA2合成產生抑制效果，對血小板聚集有組織作用，同時還可發生釋放反應，其血藥濃度攀至峰值所用時間為1～3h，可在較短時間內起效，藥物半衰期持續15～30min。急性腦梗死且未接受溶栓治療的患者在發病時起48h內按照150～300mg/d的劑量服用阿司匹林，待急性期過后降至預防劑量，每天服藥量為50～150mg；接受溶栓治療的患者在治療結束后24h內嚴禁服用阿司匹林，以防止出血風險增加。阿司匹林藥物相關不良反應主要包括出血、皮疹以及胃腸道反應等，同時不可與抗凝藥物以及溶栓藥物共用，否則會導致出血風險增加[5]。噻氯匹定屬于腺苷受體拮抗劑，其活性代謝產物對于二磷酸腺苷（ADP）誘導造成的血小板聚集有抑制作用，給藥劑量常規保持在0.2～0.25mg/d，但容易導致粒細胞計數降低、血栓性血小板、胃腸道反應以及腹瀉等[6]。氯吡格雷和噻氯匹定具有較為相似的分子結構，前者可與血小板ADP受體選擇性結合（這一過程是非可逆的），從而對血小板聚集產生抑制效應，有效緩解動脈粥樣硬化并預防血栓形成[7]。

3 抗凝治療

對于腦血管病而言，抗凝治療不僅是有效的治療方案，同時又是預防方案?？鼓委熆捎糜谌毖宰渲性缙趶桶l的預防，防止深靜脈血栓形成和血栓延長，改善側支循環。臨床所用抗凝藥物較為常見的包括低分子肝素、普通肝素以及華法林等[9]。由于低分子肝素較少不良反應，因而成為臨床首選的抗凝藥物，常規給藥劑量為6000U，經皮下注射，2次/d。而華法林藥物起效時間較慢，僅適用于預防腦梗死或者治療緩慢進展腦梗死病例，給藥劑量為6～12mg，經口服用，1次/d，治療3～5d后降至維持劑量2～6mg，同時應監測患者INR值，保持在2.0～4.0范圍內為佳。在治療期間應用抗凝劑時應對患者凝血功能進行密切監測，并注意部分凝血活酶時間（APTT）不宜超出正常數值的1.5倍。心房纖顫者也可口服華法林。通常情況下，抗凝治療方案適用于短暫性腦出血病例，且可收到最佳療效，但不推薦針對急性缺血性卒中后急性期患者應用抗凝藥物來預防病情惡化、卒中復發或改善預后。根據《中國腦血管病防治指南》關于抗凝治療的相關建議[10]可知：①不推薦普通急性腦梗死病例立即給予抗凝劑輔助治療；②通常不建議在溶栓治療后24h內給予抗凝劑；③在排除血壓超過180/100mmHg、嚴重肝腎疾患以及出血傾向等禁忌癥的基礎上可針對如下病例選擇性給予抗凝劑治療：人工瓣膜、左心房血栓形成、心房纖顫以及心肌梗死合并附壁血栓的心源性腦梗死病例，卒中易復發者；合并蛋白C、S匱乏、活性蛋白C抵抗易栓癥者；顱內外動脈狹窄病例；癥狀性顱外夾層動脈瘤病例[11]。

4 神經保護治療

腦部組織血氧匱乏則會導致腦細胞處于缺氧狀態，進而造成氧自由基大量產生，興奮性氨基酸造成毒性效果，細胞內鈣離子超載，引發神經元凋亡、壞死，最終導致神經功能障礙[12]。在臨床較為常見的自由基清除劑與抗氧化劑中，依達拉奉是應用率最高的一種，常規給藥劑量為30mg/次，每天1～2次，每療程為1～2周，可有效改善腦梗死患者預后。鈣通道阻滯劑中，尼莫地平應用時間最早，可抑制鈣離子內流，有效預防鈣超載，可維持鈣離子保持在特定濃度，有利于血管擴張和增進血液循環[14]。

5 小結

缺血性腦血管病屬于多因素彼此作用、互相影響的動態過程，具有極為復雜的發病機制，所以本病治療用藥特點也具有綜合性以及復雜性。所選藥物不同，則治療機制也有其差異性；適應癥不同，則不同個體、病變部位以及大小等用藥也存在明顯差異。在現階段缺血性腦血管病臨床研究中，治療藥物的合理選擇已成為諸多專家與學者所關注的熱點和重點?？偠灾?，臨床在治療缺血性腦血管病的過程中應遵循個體化、整體化以及程序化治療原則，根據患者實際情況制定針對性藥物治療方案，早期用藥治療，預防各類相關并發癥，確保治療效果。