解剖型鎖定鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折療效分析

內蒙古赤峰市第二醫院 （024099） 夏慧

橈骨遠端粉碎性骨折是指距橈骨遠端關節面2.5cm內的骨折，屬近關節骨折，多累及關節面，臨床較多見，多為老年人和高能量損傷的中青年。橈骨遠端粉碎性骨折治療方法有多種：手法復位、石膏夾板固定，閉合復位經皮穿針固定、外固定架、T型鋼板固定等。由于橈骨遠端粉碎性骨折失去完整骨的支撐，軸向縮短多累及關節面，失去正常的掌傾角、尺偏角，造成下尺、橈關節脫位，肌腱溝扭曲、破裂，給治療帶來困難，往往遺留腕關節頑固性疼痛、乏力、活動受限，前臂旋轉功能部分喪失。隨著科技的發展，BO固定原則的出現，解剖型鎖定鋼板成為創傷骨科治療中一種新的選擇。筆者對我院解剖型鎖定鋼板治療49例橈骨遠端粉碎性骨折取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組49例，術前均行標準腕關節、尺橈骨全長正側位片、橈骨下端CT三維重建片檢查。男23例，女26例；年齡16～81歲，平均63歲；根據AO分類：B2型2例，B3型12例，C1型10例，C2型17例，C3型8例。骨折均為閉合性。致傷原因：摔傷33例，車禍傷8例，高處摔傷2例，重物砸傷6例。受傷至手術時間為6h-10d，平均4d。

1.2 手術方法 臂叢或全麻，取橈骨遠端掌側入路，沿橈側腕屈肌尺側進入。將橈側腕屈肌、橈動脈、橈神經淺支牽向橈側，屈指肌腱、正中神經牽向尺側，切斷旋前方肌顯露骨折。根據術中情況切開關節囊或屈肌支持帶，直視下復位骨折端，復位順序為：橈骨、尺骨相對長度，關節面平整，掌傾角、尺偏角。C型臂X線機透視復位滿意后，用多枚克氏針臨時固定，復位后有明顯骨缺損，植入自體髂骨或人工骨。選擇合適長度的解剖型鎖定鋼板置于橈骨掌側，定位器引導C型臂X線機透視下，三枚鎖定螺釘固定骨折遠端，避免螺釘進入關節腔。螺釘長度以剛過對側皮質為準，避免螺釘過長，活動時磨損對側肌腱造成疼痛，影響術后功能鍛煉。根據術中情況可保留數枚克氏針輔助固定。術后可吸收線縫合關節囊、旋前方肌，屈肌支持韌帶不必縫合。

1.3 術后處理 術后常規抗炎治療2～3d，甘露醇、七葉皂苷鈉三天減輕水腫，短臂腕關節支具固定2～3周，消腫后開始手指主動屈伸練習；2～3周拆除支具，進行腕關節主動輕柔功能練習；6周拔出輔助克氏針，進行力量性功能康復訓練。

2 結果

本組49例隨訪，時間6～18個月，平均9個月；骨折愈合時間4～9個月。1例術后出現橈神經淺支支配區麻木癥狀，2例出現正中神經支配區麻木癥狀，給予甲鈷胺口服藥物治療，1個月后癥狀消失。無橈動脈損傷，無內固定物松動、脫落，無骨折移位。按Dienst等評估標準對腕關節功能進行測定：優26例，良15例，可5例，差3例，優良率為83.7%。

3 討論

橈骨遠端存在特有的解剖結構，正常時橈骨遠端的關節面掌傾角為10～15°，尺偏角為20～25°，橈骨莖突較尺骨莖突長約12mm。這些結構均與腕關節功能密切相關，橈骨的短縮是導致腕關節活動度顯著下降的主要原因，關節面的不平整是腕關節疼痛的主要因素。Baratz等[1]認為，關節面移位超過2mm，局部應力將增加27%～51%，同時應力中心一部分將轉移到尺骨，產生腕關節的位置和運動變化，并導致腕關節的創傷性關節炎，影響腕關節的功能。掌傾角減少對腕關節屈腕影響較大，尺偏角改變對腕關節尺偏有影響，因此手術盡量糾正橈骨短縮，恢復橈骨正常的解剖力線及遠端關節面的完整性，理想的掌傾角、尺偏角是獲得良好腕關節功能的基礎。

解剖型鎖定鋼板符合橈骨遠端解剖形狀，無需鋼板預彎，減少了鋼板因應力折斷的危險性。遠端3枚自鎖螺釘能夠確保復位后橈骨長度及遠端關節面的完整性、穩定性，防止因骨質疏松導致螺釘松動及骨折再移位；解剖型鎖定鋼板設計為內固定支架，鋼板與骨質不必完全貼服，對骨折區域可進行穩定的橋接固定，達到良好的生物力學穩定性；術中可不剝離骨膜，經骨膜外插入，降低對骨折區域的破壞，保存了骨折端的動脈血流和靜脈回流，利于骨折早期愈合，符合BO的設計原則。鎖定的螺釘和鋼板作為一個完整的力學支架系統，具有低切跡、較穩定的技術優點，能有效減少術后關節面的丟失[2]，提供堅強內固定，術后有利于關節早期功能鍛煉；解剖型鎖定鋼板遠端逐漸變薄，減小了容積效應，有利于閉合切口，減輕術后水腫。

掌側手術入路橈骨遠端掌側形態平整易貼服，前方有旋前方肌保護，對腕部肌腱無影響，有利于早期功能鍛煉；對背側軟組織連續性無影響，背側有較好的張力帶效應，可避免植骨塊的丟失。掌側因血管、神經較多，在骨折復位牽拉過程中，易發生正中神經、橈神經淺支神經牽拉傷，術中需仔細保護。背側入路因內固定物與肌腱直接接觸，活動時反復摩擦，產生疼痛，影響腕關節功能練習，嚴重者會發生肌腱斷裂。背側Lister影響接骨板放置。掌側手術入路因解剖層次清晰，復位標志明顯，對骨質破壞較小，目前越來越多的學者傾向于使用掌側鎖定鋼板取代背側接骨板來固定背側移位的橈骨遠端骨折，并取得了令人滿意的療效[3]。橈骨遠端粉碎性多伴有尺骨莖突骨折，湯錦波等[4]。

解剖學研究認為，尺骨莖突特別是其基底部對腕關節盤和腕尺側軟組織有重要的作用，因三角纖維軟骨復合體附著于尺骨莖突基底，對尺骨莖突撕脫骨折涉及基底分離明顯且骨折塊較大者Goldfarb主張行克氏針或張力帶固定，否則，術后可能遺留腕關節不穩，腕尺側疼痛，局部壓痛等，對較小的撕脫性骨折則不需固定。

解剖型鎖定鋼板設計理念及操作固定較其他固定方式更能確保復位后橈骨長度及遠端關節面的穩定性，促進骨折的早期愈合和早期功能鍛煉，減少并發癥的發生。切開復位解剖型鎖定鋼板固定是治療橈骨遠端粉碎性骨折安全有效固定可靠的一種方法。