87例重型顱腦損傷患者的并發應激性潰瘍的預防與治療

湖北省嘉魚縣婦幼保健院 （437200）胡學軍

重型顱腦損害是臨床上常見的重癥疾病，病情兇險且致殘、致死率較高[1]。多易并發應激性潰瘍出血導致患者死亡率可高50%～60%[2]，因此，早期預防應激性潰瘍發生和正確治療是成功救治此類病人的關鍵。筆者對我院近4年來成功救治的87例重型顱腦損害患者的臨床資料進行整理、歸納和總結，特報告如下。

1 臨床資料

1.1 收集和整理2010年1月～2013年12月本院收治的重型顱腦損傷患者資料，共計87例，其中男性患者58例，女患者29例，年齡14～78歲，平均（39.47±20.67）歲。致病原因分別為：高血壓29例，交通事故25例，毆打14例，摔跌10例，重物擊傷6例，其他原因4例。

1.2 臨床表現 CT檢查結果：顱骨骨折者33例，腦挫裂傷24例，顱內異物4例，硬膜下血腫及腦內血腫48例，硬膜外血腫20例，CT未見任何異常患者1例，實施了開顱手術患者共有33例。

2 防治措施

2.1 對癥治療抗感染，止痛，預防再出血，控制血壓與顱內壓，對顱內異物、顱骨骨折者和部分硬膜外血腫者行手術治療，對失血過多者補充血容量或輸血治療，營養腦神經改善微循環。

2.2 預防并發性應激性潰瘍出血 此類患者應及時早期使用H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑，靜脈給予法莫替丁20mg，2次/d，奧美拉唑40mg，1次/d，連續給藥1周。

2.3 加強營養與飲食 盡早對危重患者實行腸內營養支持[3]。重型顱腦損傷患者2～14天之間，患者機體處于高分解代謝的應激狀態，各種代謝功能紊亂，患者機能免疫力下降，極易導致并發性感染的發生。因此，早期給予高蛋白高能量等流質腸內營養，可以及時滿足應激狀態下代謝需要[4]。另外腸內營養可以保持腸內細胞功能正常避免其發生萎縮現象，同時還可以維持患者胃內較高的PH值，有效預防和減少腸道細菌感染和內毒素的易位的發生，腸內營養可以抑制胃中多肽濃度增高，從而減少或避免此類病人應激性胃粘膜損害的發生率。對昏迷3天以上患者常規上胃管行鼻飼，早期留置胃管予鼻飼飲食。若患者處于損傷急性期并存嚴重顱內高壓的情況下，不宜給予胃腸營養[5]，避免導致嘔吐加重造成誤吸和肺部感染。

2.4 并發性應激性潰瘍出血的治療 如果患者出現嘔血或黑便等消化道出血現象，即可提示預防應激性潰瘍失敗，應立即采取止血和治療應激性潰瘍措施，及時作胃鏡檢查，并進行內鏡下止血治療。經胃管注入1mg的去甲腎上腺素冰生理鹽水稀稀釋50ml，牛血凝血酶400U和云南白藥0.25g，每2h給藥1次。注射用蛇毒血凝酶 1000 U，靜脈給藥，1次/8h，實行腸胃減壓清除積血，迅速首劑給予奧美拉唑80mg，靜脈滴注，8mg/h，此后劑量改為為40mg，1次/d。同時積極治療原發性疾病和輸血補液，有效維持正常的血液循環。對常規治療仍不能止血者應行外科手術治療。

2.5 加強護理 密切觀察病情和血壓監測情況，指導患者合理正確飲食，做好日常口腔清潔護理，每日用生理鹽水漱口2～3次，有效避免或減少幽門螺桿菌感染而誘發消化道潰瘍的發生。做好患者及其家屬思想指導工作，疏導病人不良情緒，提高患者的依從性積極配合醫生治療，加強常規護理預防褥瘡，泌尿系感染，皮膚感染等情況發生。

3 結果

87例重型顱腦損害患者，只有5例患者并發應激性潰瘍出血，持續出血時間為3～8 d，平均(3.58±4.24)d，進行輸血治療治療者4例，其中有3例患者輸血量大于1000 ml，因病情嚴重死亡患者1例。

4 討論

應激性潰瘍是重型顱腦損傷患者的常見并發癥，腦損傷程度與其發生率密切相關，通常是損傷越重發生幾率越高[6]。其并發機制可能與下列因素有關[7]：①重型顱腦損傷患者機體處于高分解代謝的應激狀態，代謝功能加快促進胃腸排空，使患者胃腸中多肽濃度增高，導致胃黏膜屏障受損發生潰瘍；②患者在發生重型顱腦損傷時，交感神經和迷走神經處于興奮狀態，促使胃黏膜血管收縮痙攣，導致黏膜缺氧缺血，胃酸PH值下降，損害胃黏膜并發胃潰瘍出血；③患者發生重型顱腦損傷時，可興奮副交感和抑制交感中樞，導致胃泌素升高，破壞黏膜屏障發生潰瘍；④重型顱腦損傷時，機體凝血功能下降，促進消化道出血；⑤糖皮質激素等藥物的臨床應用，能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發或加劇消化性潰瘍。

綜上所述，我們應針對重型顱腦損傷應激性潰瘍癥形成機制，加強早期腸內營養補充，及時預防使用H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑，加強相關護理措施，才能有效降低重型顱腦損傷患者并發應激性潰瘍發生率[8]。要密切觀察病情，及時發現并發潰瘍出血者，及時止血，縮短出血時間和減少出血量，積極治療原發性疾病和輸血補液，有效維持正常的血液循環，這對提高患者的生存率，降低致殘致死率和改善患者預后有著極其重要的臨床意義。