肺結核外科治療新進展

天津市海河醫院（300350）崔超 張軍 李淼 石錦輝 吳萬鵬

從1882年Forlainini首創人工氣胸治療肺結核的治療模式起，直至20世紀40年代，肺結核外科手術治療一直處于壟斷地位[1]。隨著異煙肼、利福平等抗結核藥物的出現，外科治療的應用范圍越來越小，手術的適應癥狀也明顯改變。但是在臨床治療中，肺結核外科治療的方式仍然具有不可替代的作用。內科治療上具有治愈困難、易復發、空洞不閉、痰菌不轉陰、病變不可逆轉的缺點，外科手術可以有效彌補這些缺點，能夠消滅傳染源，對后遺癥的治療具有積極意義[2][3]。

1 肺結核疾病的概述

肺結核是由結核桿菌引起的慢性傳染疾病，主要患病人群15～30歲的青年人，潛伏期4～8周，在人與人之間主要通過呼吸道進行傳播，主要的臨床癥狀表現為低熱、全身乏力、咳嗽、咯血等[4][5]。結核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌，分為鳥、人、牛、鼠等類型。結核菌菌壁為含有高分子量的脂肪酸、脂質、蛋白質及多糖類組成的復合成分，與致病力和免疫反應有關。肺結核疾病的主要誘因有三種，包括原發性、血型播散和繼發性[6][7]。原發性是指結核細菌經過呼吸道或消化道初次侵入人體，在肺部形成病變組織；血型播散指大量的結核細菌多次入侵血液循環，導致機體變態反應增加，血管的通透性增強；繼發性是由原發性感染的過程中留下的潛在病灶再次感染所致。

2 肺結核外科治療概述

2.1 肺結核外科治療適應癥 外科治療適應癥主要包括空洞型肺結核、支氣管結核病變引起的支氣管狹窄、肺不張、結核性支氣管擴張、支氣管胸膜瘺、毀損肺、結核球、肺內大塊乾酪病變和不可恢復病源等[8]。根據不同的病因有不同的治療方式，空洞型肺結核、結核性支氣管擴張、支氣管狹窄、肺不張需要盡早施行手術進行切除，消滅感染源，防治結合病毒擴散；肺結核大咯血，如果不能及時止血，則需查明出血部位后馬上進行手術；對病變現象嚴重、肺功能較差等不能滿足手術條件的患者實行抗結核全身療法，防止病情惡化。外科治療的方式僅僅是肺結核療法的一個組成部分，手術并不能消除所有的病原體和細菌，在實施手術前需要注意抗結核藥物的使用。

2.2 治療原則 ①患者病變、感染情況不嚴重，痰量少的，用藥以框限“A”為主；②患者病變較為廣泛、感染情況較為嚴重，痰量較多的用藥可以選擇用藥有限“A”、“B”或“C”；③在患者手術出院后，需選用兩種口服的抗結核藥物，每三個月進行一次復查。

3 肺結核疾病的外科治療手段

外科治療的首要方式是對患者進行化療，控制患者病情，選擇最佳的時機進行手術治療。但是手術時機的判斷一直是困擾醫學界的難題，如果手術時機和方法掌握的不恰當會產生一系列嚴重的后果。以下是常見結核疾病外科治療的情況。

3.1 需進行外科治療的結核性常見疾病

3.1.1 局限性耐多藥結核 所謂的局限性耐多藥結核是指結核病菌對異煙肼、利福平等2種或者2種以上的藥物產生抗藥性結合病例，如果患者出現空洞、毀損肺、結核性支氣管擴張、支氣管胸膜瘺等現象時可以考慮采用外科手術進行治療[2]。

3.1.2 肺結核大咯血 主要是因支氣管動脈破裂造成。大咯血是大量的血液灌入氣管、支氣管內，導致窒息現象的發生，危及患者的生命安全。隨著醫療技術水平的發展，支氣管動脈栓塞成為治療大咯血的主要方式，但是這種方法最為主要的弊端就是病情易復發。外科手術是大咯血復發的有效補救措施，據不完全統計，外科手術抑制復發的有效幾率可高達90%。

3.1.3 肺結核球 肺結核球是所有結核球中最為常見的，肺結核球只要滿足以下任意條件就需進行手術治療。①結核球＞6cm，藥物治療效果不明顯；②結核球得到了明確診斷，并且接受正規治療9個月以上病情依然沒有好轉；③肺癌患者；④有瘢痕癌、合并肺癌形成的跡象；⑤有咯血、痰菌轉陽現象發生，周圍出現播散灶、中央液化或空洞形成。

3.1.4 嚴重肺結核后遺癥患者 這類患者主要包括：支氣管結核后期阻塞性肺炎患者、痰結核菌陰性伴有感染的并發癥患者、肺大泡患者。

3.1.5 膿胸 胸膜腔因結核性感染，積膿形成結核性膿胸，病因多發于肺部，表現的癥狀主要為胸廓塌陷、肋問隙變窄、脊柱側彎。這種病癥依靠單純的抗結核藥物難以治愈，需要對患者進行手術治療。

3.1.6 支氣管胸膜瘺 簡稱BPF，是一種由肺部切除造成的并發癥，術后胸腔感染、支氣管殘端供血不良是影響患者健康狀況的重要因素。目前，治療這種病發癥的最佳方式有兩種，一種為外科治療封閉瘺口，徹底消滅膿腔，第二種方式為負壓封閉引流。另外，針對瘺口較小的患者可以選擇化學處理、激光燒灼等治療方式。

3.1.7毀損肺 毀損肺的成因是由于結合分枝桿菌反復感染引起的廣泛性病變。毀損肺發生以下情況需要進行手術治療：①肺部組織結構嚴重破壞，在治療6個月后痰菌仍為陽性者；②痰菌為陰性，但是反復出現繼發感染的現象，藥物的治療效果不佳；③肺葉無功能。

3.1.8支氣管結核 支氣管結核主要發生在氣管、支氣管黏膜下層、結締組織和平滑肌層，診斷的手法主要依靠支氣管鏡。

3.1.9兒童原發型肺結核患者 兒童肺結核的發病特征體現不明顯，不易早期診斷，兒童原發型肺結核主要臨床特征表現為淋巴結腫大，腫大的淋巴結極易對侵蝕、壓迫氣管和支氣管，一般情況下，經過化療手段就可以治愈，但如若壓迫的癥狀比較明顯，治療效果不佳則極易導致中葉綜合癥。

3.2 手術類型

肺結核外科手術治療的主要目的是促使痰菌轉陰，減輕或消除患者臨床表現的癥狀，手術應盡量保證肺部功能的完整性，減少切除的范圍和肺葉，改善患者術后的生活質量，有效預防并發癥的爆發。病變范圍不同，使用的手術類型也不盡相同，目前醫學界常用的手術方式有楔形切除術、肺段切除術、肺葉切除術、全肺切除術[3]。楔形切除術適用范圍較小，只適用于較小的結核球；肺段切除術適用于局限性殘留空洞和纖維干酪樣病變。而全非切除術則應用得較為廣泛。

3.3 手術時機的選擇

手術時機的選擇需要按照一定的步驟進行。首先，需控制患者肺結核的癥狀。其次，需要保持肺內結核病變的穩定性。最后，做痰菌培養及藥敏試驗，為術后選用最佳的抗結核藥物奠定基礎[9]。

3.4 手術效果

在對肺結核手術效果進行評估時應充分考慮術后痰菌轉陰率、并發癥發生幾率、手術的死亡率等因素，最佳的治療效果應表現為痰菌轉陰率高、并發癥和死亡現象發生的幾率最低，患者的生活質量較高。

4 術后治療

外科治療肺結核是一個綜合的過程，術后治療需要同術前治療形成一個體系，發揮抗結核藥物的最大功效，增強患者的抵抗能力，減少并發癥的發生幾率[10]。

5 展望

隨著醫學水平的進步、抗結核藥物的產生和化療方案的改進，進行外科手術的肺結核患者數目逐漸減少，但在治療肺結核中，外科手術仍然具有內科治療不可替代的作用，需要我們在不斷的實踐中進行完善，發揮外科手術的獨特作用。