全科醫學專業人才培養途徑探討

北京市順義區醫院 （101300） 張慧

北京市順義區木林鎮衛生院（101309） 王加強

在醫藥衛生體制改革進程中，“大力發展農村醫療服務體系”和“完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療體系”的一個重要保證就是要加強相關衛生人才隊伍的建設，而基層衛生人才隊伍建設的關鍵就是全科醫學專業人才的培養。根據現實國情，我們應該采取多形式、多層次、多方位的思路，逐步培養出一支人民群眾信得過的全科醫師隊伍，這對于解決老百姓看病難、看病貴的問題，改善醫患關系，乃至構建和諧社會都具有重要的現實意義。

1 強化社區導向的全科醫學教育理念

由于我國的醫學教育和醫療服務體系多年來強調以疾病為中心和過度專科化，排斥社區導向的全科醫學觀念傾向，使得目前我國的基層醫療人員無論在數量上還是質量上都遠遠不能滿足社區衛生服務發展的需要。因此，要明確專科醫療只是整個社會衛生保健網絡中的一個環節，確立全科醫療作為守門人的醫療體系。全科醫生從事的是基層社區衛生保健服務，它所面對的服務對象、服務需求、服務方式、服務環境和條件都與專科醫生有著很大的差異。此外，全科醫生是以社區衛生保健服務作為自己的主要任務，而服務是無止境的，服務的內容、方式、質量、水平都要在實踐中不斷豐富和提高。因此，用傳統的醫學教學內容、方法或簡單增設、擴充全科醫學課程的方法，是不能培養合格的全科醫生的。高等醫學院校應該加強以社區為導向的全科醫生的培養，進一步確立服務社區的原則，用新的教育思想、教學計劃、課程結構、教學內容和方法，加強實踐環節，加強創新意識和能力的培養，做到政策研究與體系建設研究相結合，醫學模式轉變與教育教學改革相結合，學科建設與實用型全科醫生培養相結合[1]，只有這樣才能培養出真正意義上的全科醫生，也只有這樣，社區老百姓才能真正感受到全科醫學是一門高要求的醫學學科，從而愿意把自己的健康托付給以全科醫生為骨干的社區衛生人員。強化社區導向的全科醫學教育理念，對推動我國的衛生保健體制與制度建設、形成一個集防、治、保、康為一體的綜合服務網絡必將起到積極的促進作用。

2 有針對性地實施多形式、多層次、多方位的全科醫學培養模式

全科醫學在我國發展較晚，目前正處在探索與實踐階段，還未從根本上確立全科醫生培養制度。因此，現階段我國全科醫學教育應該在借鑒國外的成熟經驗基礎之上，根據我國的具體國情，以高等醫學院校為主開展多形式、多層次、多方位培養模式。2010年，國家發展改革委、衛生部、中央編辦、教育部、財政部、人力資源和社會保障部等六部門聯合印發了《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，明確了全科醫生培養途徑和模式：兼顧當前與長遠發展，通過轉崗培訓和規范化培訓等途徑，加快建立全科醫生的培養制度，通過醫學教育、醫學畢業后教育及繼續教育等途徑培養全科醫生[2]。

2.1 根據我國的國情，盡快完善全科醫學學歷教育體系

由于受傳統的醫療衛生制度的影響，與在綜合性大醫院從事專科醫療的醫生相比，在社區衛生服務中心從事全科醫療工作的醫生在工作環境、業務發展、學術地位等方面往往比不上專科醫生，收入上更是相差懸殊，這種現象的長期存在，必然導致能力較強的醫學人才涌入大型綜合性醫院，從而造成醫學人才分布的嚴重不平衡狀態，也必然會制約我國社區衛生服務事業的健康發展。從1997年，黨中央、國務院提出發展社區衛生服務以來，已經過去了十多年時間，社區衛生服務中心、社區衛生服務站建立了多家，然而，為什么老百姓還是感覺到看病難、看病貴，有了病更多的直接到三甲醫院看專家門診呢？這主要還在于社區衛生服務機構的人員狀況。雖然經過了十多年，但社區人力匱乏現象還是普遍存在，甚至某些優秀人才正在悄悄流失。事實上，對社區衛生工作人員的要求相對于專科醫生是更高的，而且，也不是短期培訓、考試就能達到的，也不是任何人經過培訓都能夠達到的。因此，全科醫學教育應該把握住高起點的原則，盡快培養本科生、研究生等優秀社區衛生服務人才。但是，我國地域遼闊，各地發展不均衡，因此，根據各地社區衛生服務的實際情況和特點，為了保證全科醫學人才的供給，高等院校應該在讓醫學生及早樹立投身于全科醫療事業信念的思想指導下，完善包括研究生，本科生，專科生在內的不同學歷層次的全科醫學人才的培養機制，切實按生物-心理-社會醫學模式培養出不同地域、不同級別的社區衛生服務機構需求的全科醫學人才，扭轉我國醫療衛生人才分布嚴重不均的現狀。建立起較為完善的全科醫學教育體系，對形成一支高素質的以全科醫師為骨干的社區衛生服務隊伍，促進衛生改革與社區衛生服務的發展尤為重要。

2.2 對于目前在校的醫學生，開展全科醫學普及教育

結合我國全科醫學人才的實際情況，對于目前在校的醫學生，開設全科醫學概論必修課，可以啟發學生對全科醫學的興趣、引導更多的醫學畢業生將來從事全科醫療服務，對于迅速補充我國全科醫學人才，提升全科醫師質量，推動與促進我國全科醫學發展將具有深遠的意義。對于醫學研究生，應著重介紹全科醫學的概念、原則，專科與全科醫生的聯系和區別，全科醫生的服務內容和方式，使其對全科醫學有初步的了解，為今后與全科醫生的相互協作打下基礎；對于醫學本科、專科學生，全科醫學的教育應該為其將來立足于社區衛生服務工作奠定基礎，并與畢業后全科醫生規范化培訓相銜接，在課程內容的安排上，應圍繞全科醫學的知識、技能、態度，安排教學內容，在人文社會科學的課程中應加強人文素質的培養，為醫學生今后在工作崗位提供“人性化”的服務奠定基礎。在預防醫學課程中應針對社區衛生服務的“六位一體”的功能，強化預防、保健、康復、健康教育等服務意識和服務能力的培養；對于全科醫學概論課程中應著重介紹全科醫學產生的歷史和社會原因，全科醫學的功能、基本原則，國內外全科的發展狀況，特別應強調全科醫療服務相關的技能和態度等培養。對于今后有志從事社區衛生服務的學生，可以開設社區衛生服務實踐選修課，利用兩周的寒、暑假時間或每周半天的時間到社區衛生服務教學基地見習，每個學生跟隨一名社區帶教老師，了解社區衛生服務機構的設置、設施及人員配置，熟悉全科醫療的服務模式，掌握全科醫療服務的內容及實施方法[3]。

2.3 對于剛畢業的醫學生，建立標準化社區衛生服務中心作為全科醫學人才培訓基地

《關于發展全科醫學教育的意見》中指出，構建適合中國國情的全科醫學教育體系，核心是畢業后教育。我國現有社區衛生服務中心從管理到整體的業務水平都還不盡如人意，全科醫師整體水平良莠不齊，為了培養出高素質的全科醫學人才，政府應該統一規劃，集中相對高水平的業務骨干，汲取國外和國內社區衛生服務工作相對成熟的經驗，在每個區縣行政區域內建立一所標準化社區衛生服務中心，對新進入全科醫師行列的人員進行規范化培訓后，再讓他們分別進入區內各個社區衛生服務崗位。從長遠的角度來看，這將有利于我國全科醫師的整體素質以較快速度提高，推動社區衛生服務工作的健康發展。近年來，新入職的全科醫師已經納入了住院醫師規范化培訓的范疇，但是培訓主要還是集中在三級醫院或區域醫療中心，在培訓的內容、方法上還有待在實踐中不斷向社區實際需要貼近。

2.4 規范過渡時期全科醫師的繼續教育，有針對性地開展基本業務素質崗位培訓

據不完全統計，我國現有醫生約200余萬名，而服務于社區(含農村)衛生服務第一線的基層醫生占50% ，這些人員學歷層次參差不齊，且低學歷層次占相當大比例[4]。由于全科醫學學科理念引入我國的時間還不是很長，目前從事全科醫師工作的人員，很多只是將以前的專科醫師換個稱謂，工作上并無實質性變化，因此對于這部分在職人員應該進行規范化從業培訓。2007年，衛生部將全科醫師培訓作為一項重要工作加以落實。全科醫師的培養內容應由以下幾方面組成[5]：①與健康問題有關的內容。包括各種醫學知識、技能和方法；②與病人有關的內容。包括人文社會科學、溝通技巧、遵醫性原則、成本效益核算等；③與服務體系有關的內容。包括服務體系利用、醫療管理、社區管理、團隊合作等；④與職業價值觀有關的內容。培養全科醫生養成良好的職業道德和責任感，建立良好的醫患關系，對病人及其家庭和社區的問題采取預防為主的態度，關心體貼病人；⑤與業務發展有關的內容。包括自學、評估和質量保證，教學與科研，信息收集與評價等。通過系統的培訓，過渡時期的全科醫師就會逐漸明確新的衛生服務觀念，成為優秀的全科型人才。全科醫師的崗位培訓要進一步系統化，專業化，實用化，要建立一套完善的執業培訓機制，形成一套符合全科醫學學科領域的完整教育方案，為基層醫療衛生服務單位培養出高素質的、實用的全科醫學人才。

3 面對基層嚴重人員不足，探索自學考試式培訓方式，或許多了一條培養全科醫師的途徑。

影響社區醫生參加培訓的因素較多，最主要的問題是工作任務繁多[6]。社區衛生人力不足，任務繁重，一方面使得社區醫生沒有足夠的時間參加培訓，另一方面使得社區衛生機構不愿意支持人員出來培訓或者派一些相關性不強的人員來參加培訓，成為有效開展培訓的制約因素。要采取靈活多樣的培訓模式，合理地安排培訓時間，使更多的醫生能夠兼顧工作和學習。因此，我們建議借鑒國家自學考試的模式，探索全科醫師自學考試式培訓方式，對現有執業醫師采取統一教學大綱、統一培訓教材、統一實踐標準、統一命題考試，每年報考幾門，成績及格者發給單科合格證，不受年齡、學歷限制，每3-4年一周期，各門考試都過關合格者，可發給《理論培訓合格證書》。在此期間，根據臨床實習要求，分期接受嚴格而規范化的臨床培訓并取得《臨床培訓合格證書》，學員結業時，上述有關證書報省（區）衛生主管部門審查、登記、注冊后頒發《全科醫師資格證書》[7]。這種模式以自學為主，不影響正常工作，有效地緩解了工學矛盾，同時也降低了全科醫師規范化培訓的門檻，減輕了學員的經濟負擔和思想壓力，給所有相關執業醫生提供了一個公平參加培訓及學習提高的機會和平臺。

綜上所述，現代人生活在社區，需要高水平的全科醫師提供高品質的社區衛生服務。我們必須注重全科醫學人才的培養，我們的學科體系建設也要與時俱進，順應社會的需求。要加大全科醫學先進理念的引進與創新，構建適合中國特色的全科醫學學科理論體系，為中國社區衛生服務工作健康、穩定、持續發展提供重要保證。