李世增教授治療慢性萎縮性胃炎的思路與方法

北京市豐臺區右安門社區衛生服務中心（100069）李慧安首都醫科大學（100069）李世增

慢性萎縮性胃炎在中醫學中無系統完善的記載，其臨床癥狀以長期反復發作或間斷發作上腹部隱痛、腹脹、進食后加重，伴噯氣、惡心、食欲減退等為主要表現，該病可納入“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”等范疇。1989年10月全國第五屆脾胃病學術交流會議上通過了CAG屬于中醫“胃痞”的共識[1]。慢性萎縮性胃炎（CAG）是一種消化系統的常見病、多發病、難治病，尤其當伴有不完全型腸化生（IM）和不典型增生（ATP）則屬胃癌的癌前期病變（GPL），其癌變率高達9～10%[2][3]，目前西醫對此尚無特效療法，中醫對CAG的治療有一定的優勢，李老對CAG的診治尤有獨到的經驗1。

1 病因病機

慢性萎縮性胃炎的病因乃飲食所傷、外邪犯胃、情志不調、勞倦過度及稟賦不足，導致脾胃虛弱，運化失司，升降失常，氣血瘀滯所致。氣滯又是病機的關鍵，氣滯常與郁熱、痰濁、濕阻、食積等病理因素相聯系。葉天士對氣滯、郁熱、痰濁三者的轉化聯系進行簡要闡述。此外，氣滯、郁熱、痰濁、濕阻等實邪可與“勞傷”脾胃、“脾胃陽微”、“胃汁消爍”等正虛合并在一起，形成虛實夾雜之證。

2 病位雖在胃與脾，但與肝、肺、腎均有關聯

關于痞證的病位，葉天士指出“寒熱由四末以擾胃”、“議治在胃”、“胃痹”、“中焦陽氣不宣”、“太陰脾陽不運”，說明其病位在胃與脾，以胃為主。因胃氣失于和降，可影響肺氣之宣肅；肺失宣肅，又可影響胃的和降功能，加重胃氣郁滯。胃與肝相鄰，胃氣不和與肝氣郁滯又密切相關，說明痞證的病位常涉及它臟，如土壅木郁，土不生金，土不制水等。

3 辨證論治

李老認為由于各種致病因素如飲食失調、勞倦過度、情志不遂等導致機體出現脘腹痞滿癥狀時，認為不要因“按之不痛”、“觸之無形”等特點將痞證皆從虛論治。因誘發痞證的原因頗多，如《丹溪心法》曰：“有中氣虛弱，不能運化精微為痞者；有飲食痰飲，不能濕化為痞者；有濕土太甚，邪著心下為痞者。”強調辨痞之要，貴在四診。只有通過全面而準確的病史采集和對舌、脈、癥之間關系的詳盡分析，才能探尋出痞證產生的癥結所在。痞證雖然病機各異，但總與痰、濕、食、滯相關。概而論之，其病性不外虛、實兩端。虛責之于本。臨證多見于久病體虛而罹患痞證者。實責之于標，以痰、濕、食、滯壅塞不通為主要表現。故李老認為，脾氣虛弱、胃陰不足乃發病之本，痰結、濕熱、食積、血瘀為治病之標，治以健脾、養陰、祛濕、清熱、活血等。

4 辨治特點

4.1 診疾病，辨病施治與辨證論治相結合李老認為中醫臨床識病辨證，著眼于整體與宏觀；西醫臨床辨病識癥立足于局部與微觀。故臨證之時如能在整體宏觀辨證的基礎上參考西醫的檢查結果及診斷，則可對病證有更全面和深入地了解。李老常根據患者胃鏡結果在中醫辨證用藥基礎上加減用藥，如胃鏡病理結果伴有胃黏膜腸化生及不典型增生者李老會在藥方中多加白花蛇舌草、三七等解毒化瘀之品。

4.2 治病用藥清靈，顧護脾胃 脾為“后天之本”、“氣血生化之源”，主運化、主升清；胃為“水谷之海”，主受納、主腐熟，兩者同居中焦，互為表里，相互為用，共同完成對飲食的消化、吸收和排泄。若脾之運化失常，津液精微不得布達胃腑，胃失濡潤，日久胃絡失于濡潤，脈絡澀滯成瘀。李老選藥倡導輕靈活潑，忌用過于剛燥、苦寒、滋膩之品。慢性萎縮性胃炎屬慢性病變，治療用藥時間較長，短期難以治愈。較長時間用藥，如過于剛燥則易耗氣傷陰；過于苦寒則易損傷脾胃；過于滋補則易壅滯礙胃，甚則可能助邪留寇。李老用藥行氣常選郁金、枳殼、陳皮、蘇梗、佛手、香櫞、綠萼梅等芳香之品；活血常選丹參、當歸、白芍、三七、延胡索等活血和絡；清熱善用黃芩、蒲公英、連翹、白花蛇舌草等；化濕常用藿香、佩蘭、白豆蔻、薏苡仁、半夏、陳皮；養胃扶正善用沙參、麥冬、石斛、玉竹養陰，太子參、黃芪、白術、山藥等益氣。

5 辨證分型

近年來，關于慢性萎縮性胃炎的相關辨證治療研究較多，達20余種。李老通過大量文獻研究和多年臨床實踐經驗積累，將慢性萎縮性胃炎常見證候總結歸納為肝胃不和證、脾胃濕熱證、氣虛血瘀證、胃陰不足證4個證型，治法以綜合辨證配合理氣活血。

5.1 肝胃不和證 治療以疏肝和胃，調和肝脾法。肝郁氣滯，橫逆犯胃，癥見脘部脹滿或灼熱，痛竄脅肋，心煩易怒，口苦嘈雜，便干尿黃，舌紅苔黃脈弦細等，用四逆散、金鈴子散加減化裁，藥用醋柴胡、白芍、郁金、枳殼、川楝子、元胡、丹參、蒲公英、連翹、陳皮、焦三仙等。

5.2 脾胃濕熱證 治療以辛開苦降，清熱化濕法。癥見胃脘脹滿痞悶，口苦氣穢，納少乏力，大便干燥或溏而不爽，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦細滑等；方用半夏瀉心湯化裁，藥用太子參、黃芩、黃連、姜半夏、藿香、佩蘭、蘇梗、陳皮、白豆蔻、蒲公英、連翹、甘草等。

5.3 氣虛血瘀證 治療以健脾益氣，活血化瘀法。癥見胃脘脹痛或刺痛，痞滿納少，氣短乏力，身體消瘦，舌質暗紅或夾瘀斑瘀點，脈沉細弦，方用四君子湯、丹參飲方化裁，藥用生黃芪、黨參、茯苓、炒白術、山藥、蒲公英、連翹、丹參、三七、焦三仙、炙內金、甘草等。

5.4 胃陰不足證 治療以益氣養陰，行氣止痛法。癥見胃脘隱痛，納呆痞滿，嘈雜吞酸，口干咽燥，五心煩熱，便秘倦怠，舌紅苔少，脈細數，用生脈飲、益胃湯化裁，藥用太子參、麥冬、北沙參、元參、玉竹、石斛、生地、白芍、佛手、香櫞、綠萼梅、丹參、焦三仙、炙內金、甘草等。

總之，李老認為形成慢性萎縮性胃炎的病因病機較為復雜，其發病多為本虛標實與氣機失調為主，其中本虛以氣虛、陰虛為主，標實以郁、瘀、毒為常見。脾胃虛弱是病理基礎，血瘀是疾病發生、發展甚至惡變的關鍵環節。但其發病過程復雜的根本原因在于病因病機常雜合為病，且互為因果、相互轉化，但其病機的總綱亦不離氣機失調與瘀血阻絡。治療上健脾、理氣、活血是治療本病的重要方法，貫穿于整個治療過程中。