腎移植術(shù)后10年并發(fā)彌漫大B淋巴瘤1例報(bào)告

范 娟 袁蘇徐

腎移植術(shù)后，因長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑而易發(fā)生惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)雖以泌尿系腫瘤為主，但淋巴瘤患病率也在逐年增加，且容易漏診、誤診，不容忽視?，F(xiàn)報(bào)告腎移植術(shù)后10年并發(fā)彌漫大B淋巴瘤1例。

1 病例報(bào)告

患者男性，42歲，因慢性腎小球腎炎腎功能衰竭(尿毒癥期)于2003年4月10日在我院行同種異體腎移植術(shù)，既往無外傷及腫瘤病史。術(shù)后采用環(huán)孢素A+霉酚酸酯+潑尼松三聯(lián)免疫抑制方案，移植腎功能良好，血肌酐維持在正常范圍。出院后定期隨診?；颊?013年4月初無意間發(fā)現(xiàn)左扁桃體有一腫塊，初未予重視，后腫塊進(jìn)行性增大，伴夜間盜汗，稍乏力，患者5月初至我院血液科就診。入院查體：左頸部可及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬、表面光滑、活動(dòng)度差，無壓痛，上頜充血，左扁桃體隱窩見菜花狀腫塊，約2.5 cm×2.0 cm大小，無活動(dòng)性滲出，未見異常分泌物。胸骨無壓痛。行左扁桃體活檢，病理提示：惡性B細(xì)胞性淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞型，活化亞型)；免疫病理：瘤細(xì)胞CD20、CD79a、Bcl-2彌漫陽(yáng)性，MUM-1陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性(90.0%)，Bcl-6、CD23、CD3、CD10、CD5、CyclinD1均陰性。左扁桃體淋巴瘤免疫分型示：分析82.4%的成熟淋巴細(xì)胞群體，見69.7%的成熟克隆性B淋巴細(xì)胞。PET-CT示：①雙側(cè)頸部、左側(cè)口咽部、腹部淋巴結(jié)腫大伴葡萄糖代謝增高，符合淋巴瘤征象；②兩腎縮小，移植腎內(nèi)結(jié)石。診斷為“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(活化亞型Ⅲ期B組)”?；颊吣壳暗闹委煼椒ㄊ且晕髁_莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制和R-CHOP方案(美羅華、環(huán)磷酰胺、表柔比星、長(zhǎng)春新堿、地塞米松)化療?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪。

2 討論

隨著我國(guó)腎移植工作開展時(shí)間的不斷延長(zhǎng)以及免疫抑制劑的發(fā)展，越來越多的腎移植受者得以長(zhǎng)期存活。然而，許多因素可能影響腎移植患者的長(zhǎng)期存活，其中術(shù)后發(fā)生的惡性腫瘤是重要因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腎移植后患者患惡性腫瘤的危險(xiǎn)性較同年齡的一般人高出3～5 倍，某些腫瘤甚至達(dá)100 倍[1]。腫瘤的發(fā)病年齡也較普通人群有所提前。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，腎移植后長(zhǎng)期存活的患者中，惡性腫瘤發(fā)生率為4%～18%，平均6%[2]。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率為0.56%～4.2%，總體發(fā)生率為1.5%，其中泌尿系腫瘤占30.48%，為中國(guó)腎移植后最常見的腫瘤類型[3]。西方國(guó)家報(bào)道，腎移植后以皮膚癌及淋巴瘤最為常見[4]，分別占40%和12%～30 %。導(dǎo)致其結(jié)果不同的原因可能與種族、地域不同導(dǎo)致的遺傳背景、飲食生活習(xí)慣和接受日曬等有關(guān)，也與使用免疫抑制劑的種類和劑量不同有關(guān)[5]。另有報(bào)道稱，移植后腎功能良好患者存活10年以上的死亡病例中，26%死于腫瘤；而透析10年以上的患者，此比例僅為1%，可見移植后腫瘤的發(fā)生對(duì)患者的長(zhǎng)期存活有重要影響[6]。

近年來，器官移植術(shù)后NHL發(fā)病率逐年增高，原因可能有以下幾點(diǎn)：①移植成為多種終末期疾病包括腫瘤和遺傳性疾病的首選治療手段，每年實(shí)施實(shí)質(zhì)器官和干細(xì)胞移植的病例數(shù)量逐步增長(zhǎng)；②強(qiáng)效免疫抑制劑在臨床廣泛應(yīng)用；③急性排斥反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，患者的長(zhǎng)期存活得以改善。有研究顯示，腎移植后2、5和10年的NHL累積發(fā)生率分別為0.4%、0.7%和2.2%，其中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤幾乎占一半[7-10]。

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuselarge B-celllymphoma，DLBCL)是惡性淋巴瘤中最常見的一型，在臨床病理學(xué)上具有高度的異質(zhì)性，在西方國(guó)家占成人非霍奇金淋巴瘤30%～40%，而在發(fā)展中國(guó)家則高達(dá)60%[11]。DLBCL的臨床表現(xiàn)多樣，臨床過程呈侵襲性，惡性程度高，但對(duì)化療敏感，治療后約半數(shù)患者可長(zhǎng)期生存，預(yù)后相對(duì)較好。但有報(bào)道顯示腎移植后患DLBCL的患者的預(yù)后不佳，侵襲性更高，可能的原因?yàn)槟I移植后患者處于免疫抑制狀態(tài)，加之長(zhǎng)期慢性疾病，導(dǎo)致機(jī)體生理功能狀態(tài)低于普通人群；對(duì)于放療和化療的耐受程度差，易出現(xiàn)并發(fā)癥；移植腎功能容易受到手術(shù)以及輔助性治療的損傷[12]。這是影響腎移植后患者遠(yuǎn)期生存率的重要原因之一。

本例患者正接受R-CHOP方案(美羅華、環(huán)磷酰胺、表柔比星、長(zhǎng)春新堿、地塞米松)治療，目前病情穩(wěn)定，其長(zhǎng)期預(yù)后有待于進(jìn)一步隨訪。

腎移植后發(fā)生NHL的臨床表現(xiàn)各異且無特異性癥狀，發(fā)病部位可累及全身所有器官和組織，臨床診斷較困難，易誤診，病理診斷是唯一的確診手段。NHL發(fā)生與腎移植受者應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。因此對(duì)腎移植后長(zhǎng)期存活的患者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪監(jiān)測(cè)，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，盡早干預(yù)，以改善其預(yù)后。

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