健康教育延緩糖尿病腎病發展的臨床研究

齊素艷 李潔 胡江敏 焦亞莉 劉俊霞 王美

糖尿病腎病能夠使患者壽命縮短，病死率增高，嚴重威脅人體健康［1］。國際知名糖尿病教育專家，瑞士Assal教授通過調查指出糖尿病及其并發癥的高質量的治療取決于對糖尿病患者的教育。2008年3月至2013年5月我們將健康教育運用到糖尿病腎病的治療中，觀察健康教育對糖尿病腎病發展的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科糖尿病腎病腎功能代償期患者125例，生化檢查:內生肌酐清除率(Ccr):50～80 ml/min，尿微量白蛋白排泄率(UAER):20～200 μg/min，24 h 尿微量白蛋白定量30 ～300 mg。隨機分為2組:試驗組64例，男34例，女30例;年齡25～68歲，吸煙者31例;對照組61例，男30例，女31例;年齡22～70歲，吸煙者30例。

1.2 方法

1.2.1 護理方法:對照組給予常規治療和護理，試驗組給予常規治療護理和健康教育。健康教育的內容:①讓患者了解糖尿病的特點，影響健康和壽命的是糖尿病各種并發癥，控制好糖尿病就能防止并發癥的發生和發展。②影響糖尿病腎病發展的相關因素。③根據病情給予優質低蛋白糖尿病飲食。④飲食治療原則是在規定的熱量范圍內，達到營養平衡的飲食。告知糖尿病飲食計算步驟，常食用的幾類食品及定時定量用餐對糖尿病的益處。⑤體育鍛煉對糖尿病治療的重要性。⑥藥物治療的重要性，藥物的作用，用藥的注意事項、不良反應及防范措施。⑦了解吸煙對糖尿病患者的危害。⑧了解精神緊張對糖尿病的影響及控制精神緊張的有效方法。⑨指導患者及家屬正確檢測血糖、注射胰島素的方法。⑩良好的環境和氛圍對糖尿病患者治療的積極意義。

1.2.2 觀察與測量:觀察遵囑用藥人數、定時定量用餐人數、戒煙人數、測量空腹血糖和餐后2 h血糖。內生肌酐清除率(Ccr)、尿微量白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿微量白蛋白定量。

1.3 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組遵醫囑行為及測量血糖情況比較 2組患者遵囑用藥人數、定時定量用餐人數、戒煙人數、血糖變化差異有統計學意義(P＜0.05或 ＜0.01)。見表1。

表1 2組遵囑行為及測量血糖情況比較 例(%)

2.2 2組腎功能發展為失代償期生化檢測情況比較

2 組 Ccr＜50 ml/min，UAER ＞200 μg/min，24 h 尿微量白蛋白定量＞0.5 g發生情況比較，差異有統計學意義(P＜0.01) 見表2。

表2 2組腎功能發展為失代償期生化檢測情況比較例(%)

3 討論

美國糖尿病控制與并發癥的臨床試驗(DCCT)證明，良好的糖尿病控制可以減少和延緩糖尿病并發癥的發生和發展，同時DCCT也證明，搞好糖尿病教育，取得患者主動合作是達到良好控制的前提。一些臨床觀察也證明，搞好糖尿病教育是提高和鞏固療效的關鍵。

糖尿病腎病是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發癥之一，影響糖尿病腎病發生和發展的因素很多。

高血糖是造成糖尿病腎病等靶器官血管性并發癥的根本原因，糖調節異常可降低患者外周血管內皮祖細胞水平，加快動脈粥樣硬化的進展［2］，嚴格控制血糖可延緩腎損害的進展。糖尿病患者由于體內胰島素絕對或相對不足，若像正常人一樣進食，飯后血糖就會升高，不僅加重胰島β細胞的負擔，而且長期持續高血糖促使糖尿病多種并發癥的的發生和發展。通過健康教育，糖尿病患者在規定熱量范圍內做到主食粗細搭配，副食葷素搭配，不挑食，不偏食。適當飲食控制，定時定量進餐，使胰島β細胞規律分泌胰島素，減輕胰島β細胞負擔，有利益血糖的控制。通過體育鍛煉，使體重下降，胰島素受體數上升，對胰島素的敏感性提高，可以降低胰島素的用量，同時，運動可以促進葡萄糖透入肌肉細胞，促使肌肉和細胞對糖的利用，從而降低血糖。吸煙是糖尿病腎病獨立危險因素，煙中的主要成分為煙堿，煙堿可刺激腎上腺素的分泌，使血糖升高。吸煙者與不吸煙者比較，動脈粥樣硬化都增高2～6倍，并且與每日的吸煙量成正比［3］，因此戒煙可延緩糖尿病腎病的腎損害。精神緊張時由于腎上腺素及腎上腺皮質激素分泌增多，交感神經興奮性增高，使血糖升高。通過健康教育，使患者掌握了控制精神緊張的方法，同時給以良好的環境和氛圍，使情緒穩定，血糖正常，延緩糖尿病腎病的發展。

蛋白尿是糖尿病腎病發生發展的危險因素。(1)蛋白尿的系膜毒性:在腎衰模型中，可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質在系膜區的聚集可引起系膜損傷、增生各系膜基質合成增加，從而產生腎小球硬化。(2)蛋白尿對近曲小管的毒性作用:發生蛋白尿時，進入腎小管上皮內的蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起溶酶體溢入小管漿，隨后的損傷可刺激炎癥和疤痕形成。(3)蛋白尿引起的小管學變化:越來越多的證據顯示蛋白質可直接調理小管功能，改變其生長特性及其因子和基質蛋白表型表達，可導致小管基底側釋放PDGF、FN和MCP-1，誘導纖維化過程。(4)蛋白尿引起小管間質缺氧加重:蛋白尿重吸收，消化大量蛋白質需額外能量，可造成小管缺氧，以致引起小管細胞損傷。目前國內外廣泛應用放射免疫法檢測尿中白蛋白排出量，有利于發現早期糖尿病腎病。一般認為:6個月內連續尿檢有3次尿白蛋白排出量在20～200 μg/min(30～300 μg/24 h)，且排除其他可能引起尿白蛋白排泄量增加的原因，即診斷為早期糖尿病腎病。此類患者無臨床蛋白尿及其他臨床表現，僅表現為腎體積增大，伴有腎小球濾過率增加。近年研究，通過健康教育，患者積極配合治療，使血糖較長時間控制到正常水平，可使尿微量白蛋白排泄減少，腎體積及腎小球濾過率恢復正常。臨床蛋白尿一旦發生，如不加以控制，腎臟功能呈直線式持續下降至晚期腎衰。通過健康教育，患者在糖尿病腎病早期就堅持優質低蛋白飲食0.6～0.8 g/kg，積極配合飲食治療、運動治療、藥物治療，嚴格控制血糖，有效控制腎病的進展，減少蛋白尿，進一步延緩腎損害的進展。

美國腎臟病基金會DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)的分期方法提出了新的建議。腎小球濾過率有其變化相對慢的特點，用于疾病的療效判定不夠敏感，而尿微量白蛋白是反映腎小球受損的敏感指標，也是影響腎病患者腎生存率的獨立因素，尿蛋白水平越高，腎臟預后越差［4］。因此，慢性腎臟病的分期標準以腎小球濾過率為主，同時把尿微量白蛋白結合起來考慮更具合理性。通過健康教育，促進糖尿病患者認知、行為發生改變，增強患者治療依從性，很好的控制血糖、尿蛋白，從而提高了血肌酐清除率，降低了尿微量白蛋白排泄率及24 h尿微量白蛋白定量，延緩了糖尿病腎病發展(P＜0.01)，因此值得在臨床推廣應用。

1 陳春田.糖尿病腎病血液透析患者的護理.中國實用醫藥，2011，2:103-106.

2 段文若主編.糖尿病的診斷與個體化治療.第6版.北京:人民衛生出版，2010.138.

3 余振球，牟建軍，朱鼎良，等主編.社區高血壓防治.第1版.北京:科技出版社，2010.227.

4 Zeuw D，Remuzzi G，Parving HH.Proteinuria，atargetforrenoprotection in patients with type2 diabetic nephropathy:lessons from RENAAL.Kidne yInt，2004，65:2309-2320.