集束化護理在胃癌術(shù)后非計劃性胃管拔出中的應(yīng)用

孔曄宏 許夕霞 喬秋閣

集束化護理(bundles of care)是近年來ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療。意思是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患［1］。它是由美國健康研究所首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)［2］。非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將插管拔除，包括醫(yī)護人員操作不當引起的臨床意外事件［3］。胃癌術(shù)后留置胃管患者常有鼻腔堵塞，呼吸不暢等不適癥狀;胃管對咽喉部黏膜刺激易引起咽喉腫痛、異物感，導(dǎo)致患者難以忍受而拔管;范河谷等［4］認為意外脫管的發(fā)生率胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管。所以臨床胃管非計劃性拔出時有發(fā)生。本文將我院2013年2月至2014年2月54例胃癌術(shù)后留置胃管患者實施集束化護理，了解其結(jié)果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年2月至2014年2月108例行胃癌根治術(shù)患者，其中全部留置胃管，年齡25～78歲，非昏迷狀態(tài)，無精神障礙，隨機分成觀察組和對照組，每組54例。2組性別比、年齡、病情、手術(shù)類型等方面無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護理方法，具體措施:行口腔護理，用0.9%氯化鈉溶液漱口或擦洗口腔黏膜，每日早晚各1次，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)行霧化吸入，2次/d。觀察組采用集束化方法進行護理。包括加強風險評估，新型膠布固定胃管，落實基礎(chǔ)護理和專科護理，有效約束與鎮(zhèn)靜，加強術(shù)前健康教育。比較集束化護理實施前后非計劃拔管的發(fā)生率。

1.2.1 對胃管進行風險因素評估，做好健康指導(dǎo):按照導(dǎo)管危險因素評估量表評估脫管后風險程度、患者意識程度、患者配合程度，觀察、記錄胃管留置時間，長度，做好標識。制定個性化護理計劃，加強護士責任心，落實導(dǎo)管護理規(guī)范和流程。指導(dǎo)患者在更換臥位時防止胃管受壓和脫出。

1.2.2 采用新型膠布，改變固定方法:用“Y”型寬膠布固定胃管，順應(yīng)胃管置入方向成自然狀態(tài)，使胃管所致的不適程度降低;使用新型3M膠帶，它具有粘性好、可塑性強、不易受污染等特性。

1.2.3 采用有效半臥位，增進患者舒適:口腔護理每日2次，根據(jù)患者意識和病情，適當給予溫開水滴入口腔，或者讓患者口含黃瓜片、橘子瓣以減輕口腔干燥不適癥狀。6～12 h后給予患者飲少量溫開水并逐漸增加飲水量，可促進胃腸蠕動早期恢復(fù)，進而早期拔除胃管［5］。根據(jù)醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索霧化吸入每日3次，拍背將痰液咳出，緩解咽喉腫痛。

1.2.4 有效鎮(zhèn)靜止痛，防止意外發(fā)生:評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛分級遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛。對于躁動患者可給予約束，如:手術(shù)后麻醉未完全清醒的患者，易出現(xiàn)躁動不安和幻覺將胃管拔除。需向家屬說明約束的目的，簽署知情同意書，同時做好約束患者的管理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.5 做好心理護理:對留置胃管患者實施心理舒適護理，對不同年齡、文化層次提供不同的教育方法。可提高患者對護士的信任感，從而配合護士工作，降低拔管率。責任護士定時巡視病房，與患者有效溝通。對評估高危拔管患者做好交接班，動態(tài)觀察患者病情變化，每日聽診腸鳴音，觀察腸蠕動恢復(fù)和肛門排氣情況，及時拔出胃管，減輕患者不適。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組UEX發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、焦慮度低于對照組，觀察組滿意度明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組UEX和不能耐受情況患者滿意度進行比較n=54，例(%)

3 討論

胃癌術(shù)后胃腸減壓是很重要的治療措施。一般留置3～5 d。持續(xù)胃腸減壓可減輕胃內(nèi)氣體、液體的潴留，預(yù)防胃擴張、腸道痙攣，減少術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹等不適癥狀。同時減輕吻合口張力，促進傷口愈合。非計劃性拔出胃管是臨床風險管理不容忽視的重點問題，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療及康復(fù)。護理人員應(yīng)充分認識其危害性及對醫(yī)療護理的負面影響，積極尋求有效地護理干預(yù)，對高危胃管拔出的患者進行評估、監(jiān)控并提供相應(yīng)的防范措施。實踐證明，規(guī)范的流程培訓(xùn)，人性化的舒適護理，護理人員的有效監(jiān)控等措施，可有效降低非計劃性拔出胃管的發(fā)生，以全面提高護理質(zhì)量。

1 陳永強.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略.中華護理雜志，2009，44:889-891.

2 張悅，夏玲.有效導(dǎo)管管理預(yù)防氣管插管非計劃性拔管的研究進展.中國全科醫(yī)學，2012，15:4107-4110.

3 朱嶺鳳，項昌富，徐冰，等.六西格瑪管理降低ICU氣管插管非計劃性拔管的實踐.解放軍護理雜志，2008，25:71-72.

4 范河谷，關(guān)月嫦，許智紅.ICU老年病人夜間非計劃性拔管原因分析與對策.南方護理學報，2002，9:34-36.

5 劉敏，佟麗芳，郭亞麗.術(shù)后早期少量飲水對膽道外科患者的影響.中國實用護理雜志，2005，21:31.