口腔護理對預防呼吸機相關性肺炎的價值研究

張亞宏 齊曉燕

隨著醫學技術水平的不斷發展，呼吸機的支持治療越來越多的應用于危重癥患者，尤其在重癥監護病房(intensive care unite，ICU)普遍應用，但同時與呼吸機相關的并發癥也相應而來，其中最為常見的是呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumomia，VAP)，它是最常見的醫院獲得性肺炎，以高發病率、高病死率、高醫療費用為主要特征［1］，是機械通氣患者常見的死亡原因，故預防和控制其發生成為治療中的關鍵。研究表明，VAP的發生率與口咽部革蘭氏陰性菌的下移和定植有關［2］。正確的口腔護理及口腔護理液的應用，能夠在一定程度上減少VAP的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月至2013年12月我院ICU住院并都接受機械通氣治療的患者62例，其中男33例，女29例;年齡23～81歲，平均年齡(57±5)歲;機械通氣時間5 ～62 d，平均(24.5 ±2.4)d。隨機分為對照組和試驗組，每組31例。試驗組男16例，女15例;年齡23～81歲，平均年齡(43±10)歲。對照組男17例，女14例;年齡24～77歲，平均年齡(44±11)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 符合《中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［3］中的VAP的診斷標準，具體如下:(1)應用機械通氣48 h以后發病;(2)機械通氣后的胸片與機械通氣前比較出現新的肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變;(3)雙肺實變體征和(或)出現濕性啰音，并具有下列條件之一者:WBC＞10.0×109/L或 ＜4.0×109/L，伴或不伴核左移;體溫＞37.5℃，呼吸道有膿性分泌物;起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.3 方法 2組患者均采用臨床常用的普通型氣管插管，從建立人工氣道機械通氣開始后，進行常規口腔護理前，行氣管導管氣囊充氣，并將患者床頭抬高30°，加強對牙齒、牙齦、兩頰黏膜、上顎、舌及咽部的清潔。對照組采用0.9%氯化鈉溶液進行口腔護理，2次/d。試驗組由兩名護士共同操作，用0.9%氯化鈉溶液50 ml從一側口角向口腔內緩慢沖洗，同時在患者對側口角用同步負壓吸引，將沖洗液吸出，共進行2個循環，然后用洗必泰口腔護理液進行口腔護理，2次/d。2組均于機械通氣后第3天開始每日于口腔護理前、后30 min取咽拭子行細菌培養。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組口腔護理前后細菌培養結果比較 對照組口腔護理前菌株總數為79株，口腔護理后為47株，病原菌陽性下降率為40.51%(32/79)。試驗組口腔護理前為47株，口腔護理后為22株，病原菌陽性下降率為53.19%(25/47)，2組陽性下降率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。2組口腔護理后患者陽性率與護理前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，試驗組口腔護理后患者陽性率與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組口腔護理前后菌群分布差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組口腔護理前后的細菌培養陽性率比較 n=31

2.2 2組預后指標比較 試驗組VAP發生率、插管時間、住院時間與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組預后指標比較 n=31

3 討論

VAP是ICU最主要的醫院獲得性肺炎，亦是常見的死亡原因。據流行病學調查，國外機械通氣患者中VAP 發生率 10% ～30%，死亡率 20% ～71%［4－9］，何權瀛［10］研究表明國內VAP的發生率及死亡率與國外接近。VAP的發生機制由于宿主的防御功能與微生物的定植和侵入兩者間的平衡遭受破壞，危重患者機體抵抗力下降，口腔及呼吸道正常的生理屏障受到破壞，氣管插管機械通氣進一步使患者的口腔及呼吸道黏膜得抵抗力下降，咳嗽及纖毛運動亦受到損害，炎性反應加重，另一方面病原體的數量、毒力、侵襲性與VAP的發生有直接關系，若減少病原體的數量，在一定程度上可預防VAP的發生。研究發現引起VAP的主要外界因素［11］:(1)口咽部細菌的改變及下行移位;(2)口腔pH值及唾液免疫功能的下降;(3)氣管導管氣囊上方的積液下移;(4)各種原因引起的胃內細菌返流上行移位;(5)吸痰、濕化等侵入性操作及檢查;(6)各種藥物的應用，如抗生素及抑酸藥物等。在以上諸多原因中，口腔細菌的下移，成為引起肺部感染的直接原因及發病機制之一［12］。故我們通過進行有效的口腔護理，并改良傳統的口腔護理方法，以減少口腔細菌的下降，減少病原體的數量，以降低VAP的發生率。

本實驗通過應用與傳統不同的口腔沖洗的護理方法及含有抑菌效果的洗必泰口腔護理液對危重癥患者進行口腔護理。在實驗中分別對試驗組及對照組口腔護理前后的菌群株數進行比較，應用0.9%氯化鈉溶液及洗必泰口腔護理前后均能有效的減少病原體的數量。洗必泰口腔護理后的菌株數較0.9%氯化鈉溶液明顯減少，2組比較試驗組能有效減少VAP的發生、插管及住院時間，與鄭海燕等［13］的研究相符，且周薇等［14，15］研究同樣表明洗必泰是理想的口腔護理液。此種改良方法與傳統方法比較同樣具有臨床操作的普遍性，簡單易行易于推廣和接受，卻比傳統的方法有更好的口腔護理效果和降低VAP的發生，目前口腔沖洗方法與擦拭法比較不足之處只是需要護理時間延長，而且需要同時2個人操作，占用更多的人力，對護理資源的應用有更高的要求。

綜上所述，口腔護理的作用在危重癥患者身上表現的更為明顯，口腔護理的方法、規范性、護理液的選擇有很大的不同，護士本身的認知程度亦有參與程度在內，根據患者的實際情況，綜合、個體化的進行口腔護理很有必要，其能夠在一定程度上降低VAP的發生，目前口腔護理技術尚需不斷更新和完善，在本實驗的基礎上有無更有效的護理方法及有效的口腔護理液的產生應用于臨床，縮短危重患者的住院時間及死亡率，還需有待進一步研究。

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12 Collard HR，Saint R，Matthay MA.Prevention of ventilator-as sociated Pneumonia:an evidence-based systematic review.Ann Intern Med，2006，138:494-506.

13 鄭海燕，李賢連，吳小云.復方氯己定含漱液用于經口氣管插管者口腔護理的效果觀察.中國鄉村醫藥，2010，17:78.

14 周薇，王少蓮，張平文.氯己定口腔護理對機械通氣相關性肺炎的影響分析.中華醫院感染學雜志，2009，19:1383-1384.

15 劉紅，賀靜，張靜華，等.食管術后患者應用洗必泰嫩口液含漱的效果觀察.中華護理雜志，2008，43:501-502.