2型糖尿病患者冠狀動脈斑塊特點的評估與CT血管造影

臧海英 李濤

糖尿病(background diabetes，DM)是碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝障礙。慢性高血糖在糖尿病損害各個器官，并導致一系列的并發癥。血管是常見的受影響的目標和相關的并發癥是導致死亡的患者中2型DM的主要原因之一。其中心血管并發癥，冠狀動脈疾病(CAD)最為嚴重。CAD在糖尿病患者的嚴重程度可以通過其與糖尿病相關的特征來確定。冠狀血管造影術是冠狀動脈狹窄評價的金標準，但這種方法無法觀察斑塊的類型，操作過程中有一定的風險。血管內超聲啟用斑塊組成的評估和可能反映真正的斑塊構成，但它不能被廣泛使用，因為成本高而復雜。然而，多排螺旋CT(MDCT)，特別是多層CT(MSCT)，可以準確判斷斑塊組成和評估管腔的狹窄的程度。本研究的目的是通過使用MSCT確定CAD在糖尿病患者的特點，增加對并發癥的嚴重性的理解。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年10月因胸痛(66%)，呼吸氣促(23%)，心悸(10%)和暈厥(1%)接受64排CT冠狀動脈造影(MSCTA)檢查的2型DM患者138例，完整的臨床資料及實驗室檢查結果納入本研究。總共133例(96.4%)符合上述標準，除5例患者(3.6%)無斑塊，但有心肌橋。排除標準CT掃描質量差，不能用于分析(6例)，支架或搭橋(14例)的病史。最后113例(81.9%)患者參加研究。患者的臨床資料包括年齡、性別、身高、體重、糖尿病史、吸煙史、高血壓、藥物使用以及與糖尿病等并發癥。檢驗結果包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查:①儀器設備:利用 Phillips 64排128層螺旋CT，雙筒高壓注射器。②主要藥品:碘海醇(30 mgI/100 ml)，倍他樂克(50 mg/片)。

1.2.2 冠狀動脈CTA檢查方法:①檢查前準備:所有患者檢查前心率控制在≤70次/min，對＞70次/min的檢查者給予倍他樂克50～100 mg口服。檢查前進行呼吸訓練。②技術參數:冠狀動脈CTA掃描使用120 ～140 kV，800 ～900 mAs，重建層厚0.67 mm，重建間隔0.33 mm，回顧性重建時相75%R-R間期(大于75次/min時40% ～45%R-R間期)。③增強掃描時根據受檢者體重經肘靜脈注射碘海醇65～85 ml，流率5 ml/s，隨后以同樣流率注射0.9%氯化鈉溶液40 ml，采用Bolus Tracking軟件。④監測升主動脈CT值變化，當升至100 Hu時自動觸發CTA掃描程序，于5 s后正式啟動掃描，掃描前囑患者吸氣后屏氣。

1.3 圖像處理及分析 (1)初始數據集被重建并將一組圖像具有最佳的質量轉移到Philips Brilliance Extend 4.2后處理工作站進行圖像分析。圖像重建方法對冠狀動脈斑塊的評估包括最大密度投影，多平面重建，曲率平面重建和容積重建。(2)兩個心血管放射科醫師獨立分析圖像，如診斷不符，通過協商解決。觀察員為雙盲，評價冠脈病變血管和段、數量和類型。在這項研究中，冠狀動脈分為四個分支:左主干(LM)，左前降支(LAD)，左回旋支(LCX)和右冠狀動脈(RCA)。根據美國心臟協會的標準，左、右冠狀動脈分為15段。鈣化斑(斑塊具有比對比增強管腔更高CT密度);非鈣化斑塊(斑塊具有較低的CT衰減比對比增強管腔沒有任何鈣化)和混合斑塊(在單個斑塊非鈣化和鈣化的成分)。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠狀動脈斑塊解剖分布 共有287支冠狀血管和470個節段發現有斑塊。患者多支(≥2)疾病數較顯著高于單支病變。最常見的病變冠狀動脈血管是動脈LAD。此外，LAD近端部分是最常見的病變的冠狀動脈段，其次是RCA的近段和LAD的中段。

2.2 冠狀動脈粥樣硬化斑塊與冠狀動脈狹窄的類型共有480斑塊進行檢測。鈣化斑塊明顯多于混合或非鈣化斑塊。老年患者鈣化斑塊的比例增加和非鈣化顯著下降。輕度狹窄(36.9%)最常見。非阻塞性狹窄和阻塞狹窄之間差異不顯著。見表1。

表1 不同類型斑塊及狹窄程度比較

2.3 不同性別之間的冠狀動脈疾病結果比較 男性和女性之間冠狀動脈疾病的調查結果各方面幾乎相同，只是男性有更多的鈣化斑塊(P＜0.05)。見表2。

表2不同性別冠狀動脈斑塊比較個，±s

表2不同性別冠狀動脈斑塊比較個，±s

項目 男性(n=43) 女性(n=70) P值范圍病變血管 2.7 ±1.1 2.3 ±1.1 0.734病變節段 4.5 ±3.0 3.5 ±2.5 0.240斑塊受累全部斑塊 4.6 ±3.0 3.7 ±2.7 0.349鈣化斑塊 2.4 ±2.3 1.5 ±1.5 0.006混合斑塊 1.6 ±1.9 1.6 ±1.8 0.954非鈣化斑塊 0.5 ±0.9 0.6 ±0.9 0.606狹窄程度分級無狹窄 0.7 ±1.2 0.4 ±0.7 0.056輕度狹窄 1.7 ±1.4 1.3 ±1.0 0.146中度狹窄 1.1 ±1.2 1.0 ±1.1 0.582重度狹窄1.1 ±1.6 1.0 ±1.7 0.322

3 討論

首先，MCTA可以描繪冠狀動脈斑塊和它們的形態，以及評估狹窄的分級。患者并不需要過多的準備工作，以獲得高質量的圖像。糖尿病患者斑塊主要分布在LAD動脈和各冠狀動脈血管的近段。斑塊類型分析表明鈣化斑塊的比例比較高。這些結果表明，MSCTA是一個有價值的方式進行描述和評估有癥狀的糖尿病患者可能冠狀動脈粥樣硬化。3/4的糖尿病患者進行了多支血管病變和斑塊涉及多個冠狀動脈節段，這表明CAD癥狀的糖尿病患者冠狀動脈病變是廣泛的。這一發現與以前研究［1，2］一致。糖尿病患者的斑塊可能是因為他們已經從代謝綜合征［3］導致更多的心血管危險因素。

我們的研究結果表明，斑塊在LAD動脈和每個大分支的近段的糖尿病患者更普遍。這一發現是類似于那些對普通人群觀察。不同的冠狀血管和段動脈粥樣硬化的易感性不同可能通過各自不同的血流動力學來解釋。但是，確切的發病機制仍有待于進一步研究。雖然在血管的近端段的斑塊可能不會由于其較大的口徑導致在很短的時間顯著狹窄，一旦管腔被阻塞，其遠端將出現廣泛心肌缺血梗死。

最常見類型是鈣化型其次是混合型。這是類似于以前的研究［4］的結果。然而，一項研究表明，非鈣化斑塊斑的主要類型無癥狀糖尿病患者［5］。此外，目前研究表明，鈣化斑塊和鈣化積分的比例增加，而且非鈣化斑塊減少為老年患者。

這項研究還表明，表現形式顯示在CT為男性和女性之間非常相似。這可能是因為DM是幾乎在男性和女性相同的風險水平的一個主要的獨立的心血管危險因素。這一結果可以部分解釋減少性別差異的CAD死亡率和急性冠心病危險在以前的研究［6］發現。其他研究也表明，糖尿病致命的CAD風險的影響是顯著大于女性比男性［5］。此外，患者在本研究中也有一些共同存在的心血管危險因素，除了2型糖尿病，這可能會影響結果。然而，一些以前的研究已證實，糖尿病患者和非糖尿病患者之間在CAD中差異有獨立的比DM［4］其他心血管危險因素。因此，本結果表明CAD在糖尿病患者的當前狀態，它可以是與實踐更一致，因為糖尿病患者常常有其他伴隨的心血管危險因素。

冠狀動脈CTA檢測到有癥狀患者2型糖尿病病數量較多。鈣化斑塊所占比例較大，斑塊主要分布于LAD近段。增加的阻塞性狹窄應引起重視，這也有類似的患病率非梗阻性狹窄。此外，糖尿病冠心病的CT表現減少性差。因此，MSCT可用于檢測潛在的CAD癥狀的糖尿病患者和提供額外的信息來評估其嚴重性和管理處理。

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