腹腔鏡與開腹手術的直腸癌患者術后疲勞綜合征及免疫狀態的比較

郭艷 宋寧 梁志兵

手術后疲勞綜合征(postoperative fatigue syndrome，POFS)是中大型手術后經常出現的一種并發癥，患者多有疲勞感明顯、睡眠不足、食欲差、情緒不穩等表現［1］。POFS如不及時處理可能造成患者恢復緩慢、甚至發生嚴重并發癥，應引起臨床醫師的重視。近年來隨著腹腔鏡手術器械及技術不斷進步，腹腔鏡直腸癌根治術的適應證已不斷擴大。研究表明與傳統開腹手術相比，腹腔鏡直腸癌根治術具有創傷小、恢復快等優點［2］，但這兩種手術方式的術后POFS相比情況如何相關報道尚少。故本研究從臨床和實驗室檢測指標方面對腹腔鏡與開腹手術的直腸癌患者POFS及免疫狀態進行了比較，為直腸癌合理手術方式的選擇提供了依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年12月于我院確診并行直腸癌根治性手術的68例患者隨機分為腹腔鏡組和開腹手術組，每組34例。其中腹腔鏡組男23例，女11例;年齡34～72歲，平均年齡(58.6±16.8)歲;中高分化腺癌16例，低分化腺癌18例;TNM分期(UICC第七版)Ⅰ～Ⅱ期15例，Ⅲ～Ⅳ期19例。開腹組男21例，女13例;年齡44～74歲，平均年齡(55.4±14.8)歲;中高分化中高分化腺癌12例，低分化腺癌22例;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期16例，Ⅲ～Ⅳ期18例。2組患者一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=34

1.2 方法 腹腔鏡組采用常規5孔法操作，鏡下處理腸系膜下血管、游離腸管及系膜、清掃淋巴結、切斷腸管，根據情況做小切口取出標本后行Dixon或Mile’s手術。開腹組常規行直腸癌根治術，手術及淋巴結清掃范圍、操作次序均與腹腔鏡組相同。記錄2種手術方式的相關數據。

1.3 2組VAS評分情況 應用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分反映患者POFS情況。由同一組研究人員在手術前1 d及術后1、3、7 d對患者疲勞程度進行評估。

1.4 實驗室指標檢測 2組患者均于手術前1 d及術后1、3、7 d晨起抽取靜脈血5 ml。以全自動特定蛋白分析儀BNⅡ檢測血清轉鐵蛋白水平和免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。流式細胞術檢測NK細胞計數和T細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+(美國BD公司Facs Canto2流式細胞儀)。

1.5 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況比較 腹腔鏡組平均手術時間與開腹組比較明顯延長;腹腔鏡組術中平均出血量少于開腹組;腹腔鏡術后平均住院時間比開腹組縮短(P＜0.05)。見表2。

表2 2組手術情況比較n=34，±s

表2 2組手術情況比較n=34，±s

指標 腹腔鏡組 開腹組 t值 P值手術時間(min)259 ±53 204 ±43 4.776 ＜0.001失血量(ml) 107±35 159±53 －4.755 ＜0.001術后住院時間(d)10 ±4 14 ±7 －2.545 0.013

2.2 2組VAS評分情況 2組術前VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。術后第1天起2組VAS評分均較術前升高，術后第7天時有所下降，但仍高于術前水平(P＜0.05)。術后2組VAS評分第1天時2組差異無統計學意義(P＞0.05)，第3、7天腹腔鏡組VAS評分低于開腹組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組VAS評分情況n=34，±s

表3 2組VAS評分情況n=34，±s

注:與術前比較，*P ＜0.05;與開腹組比較，#P ＜0.05

組別 術前 術后第1天 術后第3天 術后第7天腹腔鏡組 2.3 ±1.0 6.9 ±2.7* 5.2 ±3.7*# 4.2 ±2.7*#開腹組 2.0 ±0.6 7.1 ±3.6* 6.9 ±1.8* 5.5 ±1.8*

2.3 2組TSF、免疫球蛋白水平比較 2組術前血清TSF差異無統計學意義(P＞0.05);術后1、3、7 d時2組TSF水平與術前相比均明顯下降(P＜0.05);術后3、7 d腹腔鏡組TSF水平高于開腹組(P＜0.05)。2組患者術前IgG、IgA、IgM水平差異無統計學意義(P＞0.05)，而術后均較術前降低(P＜0.05);術后第7天腹腔鏡組IgG、IgM水平與術前差異無統計學意義(P＞0.05)，而開腹組3種免疫球蛋白術后第7天時仍低于術前(P＜0.05);術后腹腔鏡組IgG、IgA的水平高于開腹組(P＜0.05)，而2組術后IgM水平差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組TSF和免疫球蛋白水平n=34，g/L，±s

表4 2組TSF和免疫球蛋白水平n=34，g/L，±s

注:與術前1 d 比較，*P ＜0.05;與開腹組比較，#P ＜0.05

組別TSF IgG IgA IgM腹腔鏡組術前 1 d 2.2 ±0.6 9.4 ±2.8 2.8 ±0.9 1.6 ±0.8術后 1 d 1.6 ±0.8* 7.6 ±2.6*# 1.4 ±0.5*# 0.8 ±0.4*術后 3 d 1.7 ±0.7*# 7.9 ±3.2*# 2.0 ±0.6*# 1.1 ±0.5*術后 7 d 1.8 ±0.8*# 8.5 ±2.5# 2.3 ±0.8*# 1.4 ±0.6開腹組術前 1 d 2.3 ±0.8 10.9 ±4.5 2.4 ±0.8 1.7 ±0.7術后 1 d 1.4 ±0.5* 6.3 ±2.2* 1.1 ±0.5* 0.8 ±0.3*術后 3 d 1.3 ±0.4* 6.1 ±1.9* 1.5 ±0.7* 1.0 ±0.4*術后 7 d 1.5 ±0.5* 6.8 ±2.9* 1.8 ±0.8* 1.3 ±0.4*

2.4 2組NK細胞和T淋巴細胞亞群比較 2組患者術前NK細胞計數、T細胞亞群 CD4+、CD8、CD4+/CD8+水平差異無統計學意義(P＞0.05)。術后2組上述指標均明顯降低，開腹組比腹腔鏡組降低更為明顯(P＜0.05)。見表5。

表5 2組NK細胞和T淋巴細胞亞群水平n=34，±s

表5 2組NK細胞和T淋巴細胞亞群水平n=34，±s

注:與術前比較，*P ＜0.05;與開腹組比較，#P ＜0.05

組別 NK細胞(/mm3) CD+4(/mm3) CD+8(/mm3)CD+4/CD+8腹腔鏡組術前1 d 357±194 665±257 387±118 1.6±0.8術后1 d 218±137*# 470±188* 275±148*# 1.2±0.7*術后3 d 210±123*# 546±198*# 309±133*# 1.2±0.9*術后7 d 224±136*# 614±208# 403±177# 1.7±0.9#開腹組術前1 d 418±207 695±277 407±146 1.4±0.7術后1 d 149±86* 428±168* 207±108* 1.0±0.5*術后3 d 128±66* 442±184* 230±86* 1.1±0.5*術后7 d 124±59* 505±199*363 ±168 1.3 ±0.5

3 討論

近年來我國直腸癌的發病率不斷上升，發病率、死亡率已居于各種惡性腫瘤前列。對于直腸癌目前是以手術為主的綜合治療，手術是去除腫瘤、預防復發轉移的最重要手段。目前隨著微創外科學的不斷進步，腹腔鏡直腸癌根治術已越來越多的應用于臨床并取得了較為理想的效果［3，4］。本研究結果顯示腹腔鏡手術的患者雖然手術時間較長，但出血少、住院時間短，具有明顯優勢。關于腹腔鏡與開腹手術的各方面對比研究已成為今后直腸癌手術發展方向的循證依據及研究熱點。但關于這兩種手術后患者的POFS情況比較研究還不多見。

POFS是手術患者經常出現的術后并發癥，其原因與術前營養不足、手術創傷應激等多種因素有關，可導致炎性反應加劇、免疫功能抑制，導致患者術后恢復時間延長，甚至發生嚴重并發癥。POFS患者主要表現為情緒異常(抑郁或躁動)、營養狀態不佳、疲勞感增加、疼痛不適、免疫功能低下等［5，6］。POFS在醫務人員中尚未引起重視，相關診治措施也不完善，因而不利于患者的總體恢復。本研究發現，接受直腸癌根治術的患者都有POFS發生，在術后第3天最為嚴重，術后7 d時雖有緩解但仍未恢復到術前水平。這說明POFS在直腸癌患者術后恢復過程中一直存在，其危害應引起重視。進一步研究發現，腹腔鏡組POFS與對照組比較較輕微，這與腹腔鏡手術患者損傷小、應激較輕有關，有利于術后恢復。本研究還發現，與患者營養狀態直接相關的血清轉鐵蛋白［7］在2組患者術后都明顯降低，但腹腔鏡組降低程度小于開腹組，這一方面證實腹腔鏡引起的營養不良狀態比開腹組輕微，另一方面也證實患者營養狀態與POFS直接相關，營養不良可導致并加重POFS程度。

手術后患者處于免疫抑制狀態，易于感染，并容易發生吻合口瘺等并發癥。本研究顯示，術后患者的體液免疫和細胞免疫水平都受到抑制。體液免疫中發揮主要作用的IgA、IgG、IgM在術后都顯著降低，到第7天時有所回升，但仍低于術前水平。在細胞免疫中發揮主要作用的T細胞亞群和NK細胞的檢測也得到類似結果。而腹腔鏡組免疫抑制的程度較輕。由于免疫功能低下是POFS的重要因素［8］，本研究結果提示腹腔鏡手術由于造成的免疫損害較為輕微，故術后POFS程度也較輕，這是有利于患者整體恢復的。但本研究例數不多，且只對兩種手術后的POFS進行了對比，未進行藥物干預。故今后進一步研究中應擴大樣本量，還應給與針對POFS病因的藥物進行治療，使直腸癌手術患者能夠順利恢復。

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5 Tan S，Zhou F，Li N，et al.Anti-fatigue effect of ginsenoside Rb1 on postoperative fatigue syndrome induced by major small intestinal resection in rat.Biol Pharm Bull，2013，36:1634-1639.

6 Holzheimer RG.After post-operative pain now the post-operative fatigue syndrome:wash my fur but do not wet me?World J Surg，2009，33:746-747.

7 Park JS，Chung HK，Hwang HK，et al.Postoperative nutritional effects of early enteral feeding compared with total parental nutrition in pancreaticoduodectomy patients:a prosepective，randomized study.J Korean Med Sci，2012，27:261-267.

8 Rubin GJ，Hotopf M，Papadopoulos A，et al.Salivary cortisol as a predictor of postoperative fatigue.Psychosom Med，2005，67:441-447.