右美托咪啶預先給藥復合喉罩對冠心病患者非心臟手術期間應激反應的影響

馬曉靜 白朝輝 李艷 耿惠 崔素雅 朱建軍 宋鐵鷹 杜萍 李霞

全身麻醉在誘導期及拔管期常引起血壓升高、心率加快，尤其對于患有冠心病的患者來說，這種血流動力學的劇烈波動常使麻醉的危險性增高，易引發心血管不良反應。如何在麻醉中規避這種風險，使患者的血流動力學平穩，提高圍術期安全是目前我們所追求的。右美托咪啶是特異性、高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮靜、抗焦慮、抗交感及鎮痛作用，而且沒有呼吸抑制作用［1，2］。有研究表明，麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪啶1 μg/kg可以抑制氣管插管時的心血管反應［3］。喉罩因其使用方便，易于置入，通氣效果好，而且心血管反應小，被廣泛應用到臨床各類手術中［4］，兩者合用臨床效果是否更好尚未見相關報道。本研究擬評價右美托咪啶預先給藥復合喉罩對冠心病患者非心臟手術期間的應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期擬行腹部手術的冠心病患者80例，性別不限，年齡45～74歲，體重50～80 kg，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級。冠心病的診斷依據WHO缺血性心臟病的診斷和命名標準，所有患者左心室射血分數均在正常范圍內，無明顯心力衰竭、嚴重心律失常等，無酸堿及電解質紊亂，無肝、腎功能異常，無呼吸系統及內分泌系統疾病，近期未服用影響體內兒茶酚胺濃度的藥物。所有患者均經內科治療，心血管系統疾病病情穩定。采用隨機數字表法，將患者隨機分為對照組(C組)、右美托咪啶組(D組)、喉罩組(F組)、右美托咪啶復合喉罩組(DF組)。4組患者年齡、體重、ASA分級、NYHA分級、性別構成比及手術時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 常規禁食、水8 h，所有患者術前不用任何藥物。入手術室后連接監護儀，連續監測心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽合度(SpO2)、BIS值，開放上肢靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓，行右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓。D組及DF組在麻醉誘導前15 min靜脈泵注右美托咪啶1 μg/kg，C組及F組給予等量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導為靜脈注射舒芬太尼 0.5 ～1.0 μg/kg，咪達唑侖0.04 mg/kg，依托咪酯 0.2 ～ 0.3 mg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg，BIS值降至50后，C組及D組給予氣管插管，F組及DF組給予喉罩，連接呼吸機行機械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓 30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。靶控輸注異丙酚(血漿靶濃度2 ～4 μg/ml)、瑞芬太尼(血漿靶濃度3 ～5 μg/ml)，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。維持BIS值40～50，根據BIS值調整異丙酚及瑞芬太尼的血漿靶濃度，必要時可應用血管活性藥物。

1.3 監測指標 分別于患者入室后(T1)、右美托咪啶泵注結束后(T2)、插管或插喉罩前即刻(T3)、插管或插喉罩后即刻(T4)、插管或插喉罩后5 min(T5)、拔管或拔除喉罩前即刻(T6)、拔管或拔除喉罩即刻(T7)、拔管或拔除喉罩后5 min(T8)、記錄患者的HR、MBP、SpO2，于 T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8 時點抽取中心靜脈血4 ml注入抗凝試管中，3 000 r/min，離心5 min，取血漿于－40℃保存備用，采用高效液相色譜分析法測定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度。記錄麻醉過程中心電圖ST段的變化，以ST段壓低≥0.1 mV，持續時間≥1 min為診斷心肌缺血的標準。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗或重復測量方差分析，計數資料采用Fisher確切概率檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者一般情況比較 4組患者年齡、體重、ASA分級、NYHA分級、性別構成比及手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 4組患者一般情況比較n=20

2.2 4組患者各時點血流動力學變化 與C組比較，D組在T2～T5時點的HR、MBP均較低(P＜0.05)，F組在 T4、T5、T7、T8時點的 HR、MBP 均較低(P＜0.05)，DF組在 T2～T5、T7、T8時點的 HR、MBP 均較低(P＜0.05)，余時刻點差異無統計學意義(P＞0.05)。與 D 組比較，DF 組在 T4、T5、T7、T8 時點的HR、MBP均較低(P＜0.05)，余時刻點差異無統計學意義(P＞0.05)。與F組比較，DF組在T2～T5時點的HR、MBP均較低(P＜0.05)，余時刻點差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 4組患者各時點血流動力學變化n=20，±s

表2 4組患者各時點血流動力學變化n=20，±s

注:與 C 組比較，*P ＜0.05;與 D 組比較，#P ＜0.05;與F 組比較，△P ＜0.05

指標T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 HR(次/min)C組 79±10 80±12 71±8 81±13 77±10 71±14 80±13 77±10 D組 80±10 70±9* 67±5* 73±8* 70±8* 68±10 78±11 79±10 F組 82±8 84±9 74±10 74±7* 72±9* 71±15 72±13* 69±12*DF組 80±11 68±12＊△ 64±11＊△ 65±12*#△ 66±8＊△ 69±16 64±11*# 68±12*#MBP(mm Hg)C組 100±10 100±11 90±9 95±10 94±11 88±14 97±15 90±12 D組 98±11 91±8* 82±7* 85±8* 82±9* 85±12 96±14 92±12 F組 100±10 100±10 89±9 88±6* 88±6* 83±15 85±13* 80±15*DF組 101±10 90±8＊△ 78±8＊△ 81±6*#△ 77±11＊△ 84±17 84±13*# 80±13*#

2.3 4組患者各時點兒茶酚胺濃度變化 與C組比較，D組及DF組在T2、T3時點的血漿E、NE濃度均較低，D組、F組及DF組在T4、T5時點血漿E、NE濃度均較低，F組及DF組在T7、T8時點的E、NE濃度均較低(P＜0.05)，余時刻點差異無統計學意義(P＞0.05)。與 D 組比較，DF 組 T4、T5、T7、T8 時點的血漿E、NE濃度均較低(P＜0.05)，F組在 T7、T8時點血漿E、NE濃度均較低(P＜0.05)，余時刻點差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 4組患者各時點兒茶酚胺濃度變化n=20，pg/ml，±s

表3 4組患者各時點兒茶酚胺濃度變化n=20，pg/ml，±s

注:與 C 組比較，*P ＜0.05;與 D 組比較，#P ＜0.05

指標 組別T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 E C組45±20 46±17 61±30 64±27 40±18 58±24 59±20 D組 34±11* 33±11* 41±16* 42±17* 40±20 55±27 55±24 F組 40±20 39±18 38±17* 38±19* 42±22 44±20*# 40±21*#DF組 32±10* 32±10* 31±14*# 32±13*# 38±16 43±20*# 43±20*#NE C組 190±50 189±51 240±65 221±60 155±53 192±65 196±59 D組 144±42* 140±40* 179±47* 170±50* 160±46 195±59 192±53 F組 180±56 182±49 191±47* 180±55* 143±51 153±44*# 155±40*#DF組 150±39* 144±41* 150±41*# 141±36*# 151±55 156±41*# 150±45*#

2.4 不良反應比較 C組術中發生心肌缺血1例，D組及DF組患者均未發生明顯心動過緩，F組及DF組均未發生通氣不足等現象。

3 討論

冠心病患者行非心臟手術最大的風險在于血流動力學的劇烈波動。麻醉誘導期氣管插管及麻醉恢復期氣管拔管時，患者可出現血壓升高、心率增快，其波動范圍可達20%，這種應激反應會加重心血管患者的負擔，導致心肌耗氧量增加，心肌供血不足，嚴重者會出現心絞痛甚至心肌梗死等造成嚴重后果。因此，保證氣管插管及氣管拔管期的血流動力學穩定極其重要。

右美托咪啶是一種高選擇性α2-受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感的作用，其作用于腦和脊髓α2-腎上腺素受體，抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，表現為血漿中兒茶酚胺濃度降低［5］。本研究中D組及DF組患者在應用右美托咪啶1 μg/kg后，沒有發生明顯的心動過緩現象，結合Ebert等［5］的研究，說明此劑量可以安全用于冠心病患者。血壓、HR在應用右美托咪啶后均較穩定，E及NE濃度降低，說明右美托咪啶能充分抑制交感神經的興奮作用，改善麻醉誘導期血流動力學的波動，有效防止心肌缺血等并發癥的發生。同時，有研究表明，右美托咪啶對冠心病患者非心臟手術期間可產生心肌保護作用，其機制可能與降低促炎性因子釋放有關［6］。

以往認為氣管插管是全麻中控制呼吸的重要方式，但是氣管導管的置入及拔除均可誘發心血管反應，特別是有心血管疾病的患者更明顯［7］。隨著喉罩在臨床中的應用，喉罩因其不需要喉鏡置入刺激聲門，不進入氣管內，與氣管插管相比具有操作簡便，刺激性小，血流動力學反應小等優點。在本研究中應用喉罩者在術中未發現有明顯漏氣、氣道高壓及低氧血癥的發生，說明喉罩可以安全用于此類手術，且安全性較高。本研究發現C組與F組比較，F組在插管期間及拔管期間血流動力學波動小，兒茶酚胺水平顯著降低，說明喉罩相比氣管插管在冠心病非心臟手術中應用有其優勢性。

與C組比較，D組在拔管期的血流動力學及兒茶酚胺水平并無差別。與F組比較，DF組在插管期的血流動力學波動小，兒茶酚胺水平顯著降低，但拔管期2組比較并無差別。說明右美托咪啶預先給藥并不能對患者拔管期的生理造成影響，這與右美托咪啶單次給藥的消除半衰期有關。

C組在術中有1例患者發生心肌缺血，與其個人情況有關。

綜上所述，右美托咪啶預先給藥復合喉罩可以使全麻誘導插管期及蘇醒拔管期的血流動力學波動更小，對冠心病患者行非心臟手術期間的心血管反應較小，循環更加穩定，更有利于圍術期患者的安全。

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