卡前列素氨丁三醇在高危孕婦剖宮產術中的應用時機研究

梁琛 李巖

產后出血是分娩時的嚴重并發癥，一般認為胎兒娩出后24 h內出血量＞500 ml為產后出血。引起產后出血的原因很多，最主要的是宮縮乏力，占產后出血原因的70% ～80%［1］。當孕婦存在前置胎盤、多胎妊娠、羊水異常、妊娠合并子宮肌瘤等高危產婦時，容易出現宮縮乏力從而導致產后出血［2］。積極采取有效措施治療產后出血，對挽救產婦及嬰兒的生命具有重要意義。目前臨床上廣泛使用縮宮素對子宮下段的收縮作用不明顯［3］，卡前列素氨丁三醇注射液對子宮具有強烈的收縮作用，本文選擇我院106例高危產婦作為研究對象，探討卡前列素氨丁三醇預防用藥時機的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院婦產科2011年6月至2013年6月有剖宮產指征行剖宮產分娩手術產婦106例，均符合《婦產科學》中高危產婦診斷標準［4］。將106例產婦按隨機數字表法分為常規組和處理組。常規組52例，年齡22～37歲，平均年齡(27±6)歲，孕周33～40 周，平均(36.2 ±1.3)周，其中前置胎盤5 例，雙胎3例，巨大兒14例，羊水過多6例;處理組54例，年齡21～35歲，平均(26±4)歲，孕周 35～41周，平均(36.7±1.6)周，其中前置胎盤6例，巨大兒13例，羊水過多7例，雙胎5例，瘢痕子宮21例。所有孕婦均無前列醇禁忌證，亦無凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 常規組:胎兒娩出后給予20 U縮宮素(北京賽生藥業有限公司，批號:H11020364)注射入子宮體，待胎盤娩出后，當子宮收縮不好，出血量大于300 ml時，立即給予子宮體或子宮下段注射250 μg卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，批號:H20094183)，如果出現單次注射效果不佳，可重復多次宮體注射，總量不超過2 mg。

1.2.2 處理組:胎兒娩出后立即給予20 U縮宮素和250 μg卡前列素氨丁三醇宮體肌內注射，當胎盤娩出后、出血量增加時，可重復多次宮體注射卡前列素氨丁三醇，但是總量不能超過2 mg。

1.3 觀察指標 比較2組患者術中、產后出血量、宮腔紗條填塞及輸血情況、子宮修復情況和住院時間。

1.4 出血量估算和子宮復原標準

1.4.1 出血量估算方法［5］:綜合使用我國目前臨床上計量產后出血方:術中采用(容積法+面積法)和術后采用稱重法。①容積法:術中吸盡羊水與盆腔內積血液體，用吸引瓶中液體量減去沖洗液體量計算。②面積法:術中紗布壓迫止血，按1 cm2濕紗布面積等于1 ml血量計算。③稱重法:將術后敷料稱重減去術前敷料重量，兩者差值即為血液的重量，再除以1.05換算成體積即為出血量。記錄術中出血量和24 h總出血量。

1.4.2 子宮修復情況診斷標準［4］:診斷標準參照《婦產科學》。產后子宮于第1天宮底平臍，以后每天下降1～2 cm，凡下降不足1 cm或者產后惡露增多，或者惡露持續時間延長診斷為子宮復舊不良。婦科檢查多見有陳舊性血液流出，子宮偏大、質軟、有輕度壓痛，B超顯示子宮腔積液或者子宮腔異?；芈暋?/p>

1.5 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗或者u檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組孕婦基本情況比較 2組基本情況大致相同，2組年齡、孕周、孕次和產次方面差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組基本情況比較±s

表1 2組基本情況比較±s

組別 年齡(歲) 孕周(周) 孕次(次) 產次(次)常規組(n=52)27 ±6 36.2 ±1.3 2.8 ±1.5 0.40 ±0.11處理組(n=54)26 ±4 36.7 ±1.6 3.1 ±1.1 0.35 ±0.20

2.2 術中和24 h出血量以及產后出血發生率比較

術中出血量處理組小于常規組，差異有統計學意義(u=3.725，P＜0.05);常規組 24 h 總出血量大于處理組(u=3.760，P＜0.05);胎兒娩出后，24 h 出血量如果大于500 ml為產后出血。處理組發生產后出血6例，出血量最多1 240 ml，常規組發生產后出血18例，出血量最多2 500 ml。2組最后經過搶救，均未出現子宮切除的嚴重情況。處理組出血發生率明顯低于常規組(P＜0.05)。見表2。

表2 術中及24 h總出血量、出血發生率比較

2.3 子宮紗布填塞情況比較 常規組和處理組均無子宮切除情況發生。2組紗條填塞情況，差異有統計學意義(χ2=8.84，P＜0.05)。預防時機與子宮紗條填塞有關聯，有相關性(r=0.29，P＜0.05)。見表3。

表3 2組子宮紗條情況比較 例(%)

2.4 2組術中及術后輸血情況比較 常規組18例術中及術后輸血，最大輸血量3 400 ml，處理組術中及術后輸血5例，最大輸血量為1 500 ml。處理組輸血情況明顯少于常規組(χ2=10.02，P＜0.05)。見表4。

表4 2組輸血情況比較 例(%)

2.5 術后子宮修復情況 手術后4～8 d B超復查，觀察子宮復原和子宮積液情況。常規組宮腔積液15例，處理組宮腔積液4例。處理組子宮復原良好率高于常規組(χ2=8.28，P＜0.05)。見表5。

表5 2組子宮復原情況比較 例

2.6 2組住院時間比較 常規組住院時間為(7.2±1.6)d，處理組住院時間為(7.8 ±1.7)d，2 組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

產后出血是產科嚴重并發癥之一，其位居我國女性死亡原因的首位。有關研究表明，70% ～85%的產后出血是由于宮縮乏力造成的［6］。正常分娩產婦由于妊娠期宮腔內的壓力不斷增大，宮腔擴大，子宮肌肉肥厚，而在產后宮腔體積驟然縮小，子宮肌纖維的血管受壓有利于止血。如果產婦出血羊水異常、前置胎盤、巨大兒、瘢痕子宮等高危情形，就會出現胎盤剝離及軟產道異常損傷，從而影響子宮肌肉收縮引發產后出血，所以增強子宮肌肉收縮力對防治宮縮乏力具有重要意義。

目前臨床處理由于宮縮乏力造成的產后出血的方法主要有:藥物治療、宮腔紗布填塞、子宮動脈結扎等。藥物治療是目前臨床上應用最廣泛的措施，包括縮宮素、米索前列醇［7］以及前列素制劑等。其中縮宮素作為經典的治療產后出血的宮縮類藥物，它是通過選擇性作用子宮平滑肌縮宮素的受體，增加細胞Ca2+內流，從而增加子宮平滑肌的收縮頻率和收縮力。但是其收縮作用持續時間短，而且縮宮素受體有限，當受體飽和后，即使增大劑量注射縮宮素也不能加強宮縮。2009年加拿大婦產科醫師學會把卡前列素氨丁三醇作為防治產后出血的藥物［8］。吳連方等［9］通過 469例高危孕婦實例比較得出卡前列素氨丁三醇聯合縮宮素可以明顯減少術中及術后出血量。包智慧等［7］研究表明卡前列素氨丁三醇對產后出血的防治效果優于米索前列醇，提高子宮收縮力，減少產后出血率?？梢娍ㄇ傲兴匕倍∪家呀浽谂R床上得到廣泛應用，但是其在高危產婦剖宮術的應用時機未見相關報道。本研究將我院106例高危產婦分成2組，一組胎兒娩出后注射縮宮素且術中出血量大于300 ml時再使用卡前列素氨丁三醇;另一組待胎兒娩出后立即注射縮宮素和卡前列素氨丁三醇，研究結果表明，由于卡前列素氨丁三醇的應用時機合理，不僅使得處理組術中術后出血量減少，而且24 h總出血量明顯少于常規組，還明顯減少輸血及子宮紗條填塞止血，子宮術后復原情況處理組好于常規組，但是2組住院時間未見有差別?？ㄇ傲邢偎囟∪际乔傲邢偎氐囊环N衍生物，性質穩定，半衰期長，該藥物進入體內后，作為Ca2+載體，增加Ca2+返流量和庫存Ca2+釋放，提高了Ca2+濃度，還通過抑制第二信使作用增加胞漿中Ca2+的濃度，引起肌纖維持久強烈收縮;通過促進縫隙連接，增加子宮收縮的頻率和幅度，從而發揮很好的止血作用［10］。而且還能擴張宮頸，促進胎兒娩出，縮短第三產程，減少了出血。Bai等［11］研究表明，卡前列素氨丁三醇預防高危產婦剖宮產產后出血效果比縮宮素更有效。本研究將預防用藥的時機提前，在胎兒娩出后立即同時給予卡前列素氨丁三醇和縮宮素，這樣取得了非常滿意的效果，明顯地減少了出血量和子宮復原欠佳率。由此可見，卡前列素氨丁三醇預防用藥的時機很重要，因為一方面如果患者出血量多時，子宮肌組織會出現一些病理變化，影響其生理功能，從而對藥物的敏感性降低，藥效會降低;另一方面出血量過多時，血中的凝血因子減少，從而影響血液的凝血功能。

因此，對于高危產婦行剖宮產手術時，在胎兒娩出后應立即給產婦使用卡前列素氨丁三醇是預防產后出血的有效措施。該藥應用時機的選擇具有重要的臨床意義，可以減少患者的出血量、提高子宮良好復原率、減少并發癥的發生，該方法值得向臨床上推廣。

1 武愛萍.子宮壓迫縫合術在剖宮產產后出血中的臨床應用.中國現代醫生，2011，49:127-128.

2 付翔.難治性產后出血的高危因素分析及治療研究.海南醫學院學報，2013，19:235-238.

3 吳小妹，李躍平，胡春霞，等.益母草注射液在雙胎妊娠剖宮產中的應用觀察.實用婦產科雜志，2012，28:691-692.

4 樂杰主編.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.107.

5 佟衛兵，嚴玉清，張亞杰.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中應用垂體后后葉素、縮宮素止血效果比較.中國婦幼保健，2011，26:4799-4800.

6 黃麗.卡前列素氨丁三醇預防前置胎盤剖宮產產后出血的臨床觀察.臨床合理用藥雜志，2011，4:59-62.

7 包智慧，龔曉華.卡前列素氨丁三醇與米索前列醇防治高危孕婦剖宮產術后產后出血的臨床觀察.實用藥物與臨床，2014，17:243-245.

8 Clinical practive Obstetrics Commitee.Active management of the third stage of labour:prevention and treatment of postpartum hemorrhage:No.235 October 2009.Int J Gnaecol Obstet，2010，235:258-267.

9 吳連方，劉妍，阮焱.卡前列素防治高危產婦剖宮產術中及術后出血的臨床研究.中華婦產科雜志，2007，42:577-581.

10 Harara R，Hanafy S，Zidan MS，et al.Intraumbilical injection of three different uterotonics in the management for retained placenta.J Obstet Gynaecol Res，2011，37:1203-1207.

11 Bai J，Sun Q，Zhai HA.Comparison of oxytocin and carboprost temethamine in the prevention of postpartum hemorrhage in high-rise patients undergoing cesarean delivery.Exp Ther Med，2014，7:46-50.