食管癌術中應用氟尿嘧啶植入劑的前瞻性隨機臨床研究

王偉 張國亮 劉歆陽 王智超 王瑞

術中未完全清除肉眼無法分辨的微小病灶及微小轉移灶，在原發病灶切除后早期(1～2周)會迅速進入增生活躍期快速生長并對化療藥物敏感性增加，因此術后盡早給予化療藥物將為提高患者生存率提供有利時機［1］。本研究通過前瞻性隨機臨床研究，觀察食管癌術中局部應用氟尿嘧啶植入劑的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河北醫科大學第四醫院于2010年 10月至2012年2月住院治療食管癌70例，根據隨機數字表法分為治療組組和對照組，每組35例。治療組男26例，女9例;平均年齡(59.1±6.3)歲;對照組男27例，女8例;平均年齡(58.2±6.9)歲。2組性別比、年齡特征差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 治療組根治性手術術畢關胸、關腹前根據腫瘤不同部位，將氟尿嘧啶緩釋劑均勻散在瘤床及腫瘤引流可能發生轉移的淋巴路徑區域包括可疑淋巴結轉移隆突下、上縱隔等部位，每一植入點不超過150 mg，為安全起見植入點應據吻合口≥2 cm以上。對照組僅行根治性手術。2組患者手術方式比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.3 試驗材料 氟尿嘧啶植入劑(商品名:中人氟安，蕪湖中人藥業有限責任公司生產，批號:H20030345，0.1 g/瓶)，推 薦 使 用 劑 量:0.2 ～0.5 g/m2。鼠抗人單克隆CD3-FITC/CD56-PE，鼠抗人單克隆CD4-FITC/CD8-PE均為美國Beckman Coulter公司生產，CEA定量測定試劑盒，德國羅氏診斷有限公司生產，SCC Ag定量測定試劑盒美國ABBOTT公司生產。AnKE TDL-40B(離心機)，上海安亭科技儀器廠，PYX-DHS-50x65恒溫培養箱，上海躍進醫療器械廠生產，流式細胞儀Epics XL-Ⅱ美國Beckman Coulter 公司生產，Architect i2000電化學發光全自動免疫分析儀，美國ABBOTT公司生產。

1.4 標本采集 分別于術前第1天(d0)和術后第1天(d1)、第7天(d7)清晨空腹采集外周肘靜脈血3 ml，檢測肝腎功能和白細胞計數;術前第1天和術后第7天采集清晨空腹靜脈血5 ml，EDTA-K2抗凝并用等體積0.9%氯化鈉溶液混勻，3～4 ml淋巴細胞分離液(比重1.077)分離淋巴細胞后4%的固定液固定，并保存于4℃冰箱，備測定細胞免疫功能;不抗凝靜脈血2～4 ml 4℃冰箱保存，于4℃下3 000 r/min，5 min，提取血清加入eppendorf管，再次3 000 r/min，5 min分離出血清部分，每個樣本至少4份以上，保存于－20℃冰箱，并保證所有樣本只凍融1次，備測定腫瘤標記物。

1.5 觀察指標

1.5.1 流式細胞儀測定T細胞亞群和自然殺傷細胞(NK)活性:①分離出的淋巴細胞液以PBS液洗去固定液，調整細胞濃度至106細胞/ml。②分別單細胞懸液取0.1 ml，加入相應鼠抗人單克隆CD3-FITC/CD56-PE，CD4-FITC/CD8-PE 雙標記抗體 0.1 ml，室溫避光孵育30 min，加入PBS液5 ml離心洗滌細胞。③棄上清，加入羊抗鼠FITC-IgG二抗工作液0.1 ml，混勻，室溫孵育30 min，加入 PBS液5 ml，離心1 000 r/min，棄上清，同法洗滌2次。④在熒光顯微鏡下觀察置于玻片上該懸液，細胞表面呈綠色熒光表明該抗體已在細胞膜上標記。⑤將其余細胞加入1ml PBS懸浮液，經500目銅網過濾后上機檢測。CD4+/CD8+正常參考值分別為:61.1% ～77.0%、35.4% ～52.0%、18.4% ～31.2%、10.4% ～ 19.8%、0.98 ～1.94。

1.5.2 測定腫瘤標記物血清濃度:血清CA50用發光免疫夾心檢測方法測定，SCC-Ag用化學發光免疫檢測方法測定，血清CEA用雙抗體夾心電化學發光免疫檢測方法測定。食管癌正常值:CEA＜5 ng/ml、SCC Ag＜1.5 ng/ml。

1.5.3 臨床指標:記錄所有患者術前術后血常規和肝腎功能檢測結果，術后1個月并發癥，包括胸腔及肺部感染、吻合口瘺、應激性潰瘍、心律失常、呼吸衰竭等的發生。

1.6 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 白細胞數值及肝腎功能的變化 2組患者術后白細胞計數(WBC)均較術前明顯升高(P＜0.05)，但2組間差異無統計學意義(P＞0.05);患者術后BUN和CR水平較術前略有下降，ALT和AST水平較術前輕度升高，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，2組間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組WBC、肝功能及腎功能結果比較n=35，±s

表1 2組WBC、肝功能及腎功能結果比較n=35，±s

注:與 d0 比較，*P ＜0.05

組別 時間 血常規WBC(×109)肝功能(U/L)ALT AST腎功能(noml/L)BUN CR治療組d0 7.0 ±2.4 24 ±10 24 ±10 4.4 ±1.4 80 ±20 d1 12.4 ±4.7* 34 ±18* 60 ±27* 3.9 ±1.5 78 ±17 d7 10.1 ±3.4* 29 ±15 32 ±15* 3.7 ±1.8 68 ±15對照組 d0 6.7±2.2 27±14 25±13 4.3±1.4 86±18 d1 13.6 ±4.5* 33 ±15 63 ±24* 3.9 ±1.4 80 ±19 d7 10.1 ±3.3*29±21 31±22 3.6±1.2 69±17

2.2 免疫功能NK細胞活性及T細胞亞群水平變化 術后1周治療組CD3水平較術前略有升高，而對照組較術前輕度減低，但組間差異無統計學意義(P＞0.05);CD4和CD4/CD8水平較術前略有升高，CD8和CD56水平較術前相比輕度減低，2組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組免疫功能結果n=35，±s

表2 2組免疫功能結果n=35，±s

指標 治療組術前 術后對照組術前 術后CD3+62±8 64±10 64±8 62±10 CD4+ 35±7 42±10 37±9 42±12 CD8+ 28±9 25±13 26±12 22±12 CD4+/CD8+ 1.4 ±0.6 3.2 ±7.3 2.0 ±1.7 5.5 ±14.6 NK 17±7 11±7 14±6 12±9

2.3 血清腫瘤標記物濃度的變化 術后1周 CEA和SCC-Ag濃度較術前略有下降，但2組間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組血清腫瘤標記物濃度的變化n=35，ng/ml，±s

表3 2組血清腫瘤標記物濃度的變化n=35，ng/ml，±s

組別 時間CEA SCC-Ag治療組 術前3.6 ±5.4 0.9 ±0.5術后 1.9 ±1.7 0.6 ±0.4對照組 術前 2.4±1.3 2.0±4.2術后1.7 ±0.9 0.6 ±0.4

2.4 并發癥 觀察患者術后1個月并發癥，其中治療組切口感染3例，對照組1例;2組均有3例出現吻合口瘺和1例膿胸;試驗組呼吸衰竭1例，2組均未出現心律失常病例。并發癥如胸腔感染、吻合口瘺發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，特別在河北和河南等省份尤其常見，其主要的治療方法為以手術為主的綜合治療，但術中未完全清除肉眼無法分辨的微小病灶和引流淋巴結局部復發是影響患者壽命的主要原因。緩釋氟尿嘧啶術中植入僅在切除區域和局部淋巴結無法發現的微小病灶區域長時間維持高藥物濃度，起到殺滅殘存的癌細胞，又最大限度的減少了化療藥物的全身毒副作用［2］。對于術中未完全清除肉眼無法分辨的微小癌病灶和引流微小癌轉移淋巴結在原發癌灶切除后癌細胞快速進入增殖期，術后7 d內隱匿殘留癌細胞對胸腹腔內化療最敏感，是化療的最佳時機［3］。但同期也是手術切口及吻合口愈合的關鍵時間段，如給予常規全身化療勢必會影響手術切口的愈合，而且全身化療的毒副作用尤其骨髓抑制造成的白細胞減少會嚴重影響患者的抗感染能力，可嚴重影響患者的康復。萬圣云等［2］研究直腸癌患者術前直腸黏膜下植入5-Fu緩釋劑500 mg 72 h后腸系膜下靜脈血5-Fu濃度顯著高于同時相外周血濃度，癌組織5-Fu濃度顯著高于癌旁組織濃度，未發現全身及局部毒副作用。動物實驗表明PLGA-5-氟尿嘧啶緩釋微球和5-Fu緩釋植入劑于瘤周給藥能有效抑制結直腸癌移植瘤的生長，且無明顯的毒副作用［4，5］。龐文廣等［6］報道60例食管癌患者術中植入緩釋氟尿嘧啶隨機對照研究結果顯示用藥組與對照組患者手術恢復及全身不良反應差異無統計學意義，而術后1年內復發率明顯降低(P＜0.05)。而本研究前瞻性隨機觀察了70例食管癌術中局部應用氟尿嘧啶植入劑的臨床效果，結果顯示2組患者術后的WBC、BUN、CR、ALT和AST、術后1周免疫功能CD3+、CD4+、CD8+、CD5+6和CD4+/CD8+與腫瘤標志物CEA、SCC-Ag血清濃度變化2組間差異無統計學意義(P＞0.05)。術后1個月2組患者的并發癥如胸腔感染、吻合口瘺、發生率無明顯差異(P＞0.05)。2組患者在1年局部復發率、轉移率及生存率差異無統計學意義(P＞0.05)，提示緩釋氟尿嘧啶植入劑在食管癌術中應用具有安全性，不增加患者的并發癥，但對無病生存期及總生存期的影響還有待進一步隨訪觀察。

1 Fisher B，Gunduz N，Saffer EA.Influence of the interval between primary tumor removal and chemotherapy on kinetics and growth of metastases.Cancer Res，1983，43:1488-1492.

2 萬圣云，劉弋，張俊舜.5-Fu緩釋劑對直腸癌區域性化療局部藥物濃度的影響.安徽醫藥，2003，7:250-251.

3 Sethna KS，Sugarbaker PH.New prospects for the control of peritonealsurface dissemination of gastric cancer using perioperative intraperitoneal chemotherapy.Cancer Therapy，2004，2:79-84.

4 李井泉，李榮，徐迎新，等.PLGA-5-氟尿嘧啶緩釋微球治療結直腸癌裸鼠的探討.中國實驗動物學報，2009，17:81-84.

5 王寧，陳凜，衛勃，等.植入用緩釋氟尿嘧啶治療結直腸癌的實驗研究.中華胃腸外科雜志，2010，13:57-60.

6 龐文廣，葉敏，伍碩允，等.緩釋氟尿嘧啶術中植入治療食管癌的臨床研究.海南醫學，2010，21:22-23.