孕早期血脂聯合子宮動脈舒張早期切跡檢測對早發型子癇前期的預測價值

史麗 趙喜娃 趙艷玲 王彥莉 李青梅 尹潔

早發型子癇前期是指妊娠34周前即發生高血壓、蛋白尿的妊娠期高血壓疾病，其特點是較早出現全身多器官功能損害及衰竭，因孕周小、病情進展快，是導致孕產婦和圍生兒死亡的最重要原因之一［1］。盡管如此，早發型子癇前期的預測目前尚無經濟、可靠的單一預測方法。近年來，應用血清學指標檢測聯合子宮動脈多普勒血流檢測預測早發型子癇前期逐漸成為研究焦點。研究發現，血脂代謝紊亂與早發型子癇前期的發生發展有關，血脂異常的出現可早于臨床癥狀10～20 周［2，3］;同時，在發生早發型子癇前期時，由于滋養細胞的淺著床機制最終導致的子宮動脈阻力增高，彩色多普勒頻譜除顯示阻力指數增高外，更具特征性的表現為舒張早期切跡［4］。本研究首先通過回顧性研究確定不同孕期血脂正常水平，評估血脂變化與早發型子癇前期的關系，后通過前瞻性研究統計孕早期血脂異常、是否存在子宮動脈舒張早期切跡及兩者同時異常時與早發型子癇前期發病率的關系，評估孕早期脂代謝異常聯合子宮動脈舒張早期切跡檢測對早發型子癇前期發病的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 回顧性研究部分:選擇2011年9月至2012年9月在河北醫科大學第四醫院規律進行產前檢查并隨訪至分娩的早發型子癇前期產婦150例，同期分娩的健康孕婦450例，于孕早期、中期、晚期檢測血脂水平，早發型子癇前期診斷標準參照《婦產科學》第8版［1］。入選孕婦均為初產且無孕前高血壓、腎病、家族史及其他并發癥，早發型子癇前期孕婦平均年齡為(29.7±2.9)歲，健康孕婦平均年齡為(28.6 ±3.1)歲，2 組差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究將孕早期定義為孕12周，孕中期定義為孕20～24周，孕晚期定義為≥28周。

1.1.2 前瞻性研究部分:隨機選擇2012年 10月至2013年8月在河北醫科大學第四醫院規律進行產前檢查孕婦600例，追蹤孕婦產科及圍產結局，剔除其后發生子宮肌瘤、妊娠期糖尿病等并發癥及失訪孕婦42例，納入研究共558例。所有孕婦于孕12周行血脂及彩色多普勒超聲檢測，三酰甘油(triglyceride，TG)＜

1.61 mmol/L且不存在子宮動脈舒張早期切跡的為A組，TG≥1.61 mmol/L但無子宮動脈舒張早期切跡的孕婦為B組，存在子宮動脈舒張早期切跡但TG＜1.61 mmol/L的孕婦為C 組，TG≥1.61 mmol/L并且存在子宮動脈舒張早期切跡的孕婦為D組，比較4組孕婦早發型子癇前期發病率。

1.2 方法

1.2.1 血脂的測定:孕婦空腹12 h后，于清晨抽取肘靜脈血。應用酶法檢測血脂水平，包括TG、總膽固醇(total cholesterol，CHO)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(highdensity lipoprotein，HDL)，檢測采用貝克曼庫爾特AU5800機型全自動生化分析儀完成。

1.2.2 子宮動脈血流的檢測:所選孕婦于孕12周測量NT的同時檢測有無子宮動脈舒張早期切跡。彩超機為日本產型號為ALOKA-a-10。子宮動脈定位標準:患者取仰臥位，先從子宮下段兩側肌層和盆壁之間找到兩側骼內動脈，進而找到左右兩側子宮動脈主干，取樣容積2 mm，獲取連續3個以上穩定且形態一致的子宮動脈血流頻譜波形。

1.3 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗或單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 健康組及早發型子癇前期組孕婦孕早期、中期、晚期血脂水平變化及比較 孕12周，與健康組比較，早發型子癇前期組TG水平明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05);CHO、LDL、HDL早發型子癇前期組與健康組差異無統計學意義(P＞0.05)。孕中、晚期，TG、LDL、CHO水平均隨孕周的增加而升高，早發型子癇前期組TG、LDL、CHO水平明顯高于健康組(P＜0.05);HDL在不同孕周及不同組別之間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 健康組及子癇組血脂水平比較mmol/L，±s

表1 健康組及子癇組血脂水平比較mmol/L，±s

注:與健康組比較，*P ＜0.05;與孕12 周比較，#P ＜0.05

指標 子癇組(n=150)12周 20～24周 ≥28周健康組(n=450)12周 20～24周 ≥28周CHO 4.2 ±0.8 6.1 ±1.0*# 6.4 ±0.8*# 4.3 ±0.9 6.0 ±0.9# 6.2 ±0.9#TG 2.3 ±0.5* 3.0 ±0.9*# 3.7 ±1.0*# 1.0 ±0.6 2.2 ±0.8# 3.4 ±1.2#HDL 1.5 ±0.7 2.2 ±0.6 2.2 ±0.7 1.6 ±0.3 2.2 ±0.4 2.2 ±0.3 LDL 2.0 ±0.8 3.4 ±0.8*# 3.7 ±0.8*# 2.0 ±0.7 3.1 ±0.9# 3.6 ±0.9#

2.2 4組早發型子癇前期發生率比較 入選孕婦共588例，A 組發病率0.45%(2/444)，B 組 17.95%(7/39)，C 組17.02%(8/47)，D 組64.28%(18/28)，D 組發病率明顯高于其他組(P＜0.05)，B、C組差異無統計學意義(P＞0.05)，B、C組與A組差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 孕期血脂變化與早發型子癇前期發病的關系

妊娠期孕婦處于生理性高脂狀態，但這種生理性血脂升高并未導致正常孕婦心血管疾病發生率的升高，其主要原因可能是整個孕期相對較短并且體內可能存在一些對心血管病變起保護作用的因子，如雌激素等［5］。妊娠期高血壓疾病的基本病理變化為內皮細胞損傷及通透性增加，近年來研究發現，異常增高的血脂引起的脂質過氧化物增加是導致內皮細胞損傷的重要原因之一［6］。本研究結果顯示，早發型子癇前期孕婦于孕早期TG水平即明顯升高，且孕中、晚期始終處在較高水平，與健康組有明顯差異，由此可以看出TG升高可明顯早于臨床癥狀的發生，與早發型子癇前期的發病有密切關系，可能為早發型子癇前期發病的獨立影響因素。基于以上研究結果，我們可以于孕早期以TG水平的高低將孕婦初步分類為高危組及低危組。Wiznitzer等［7］通過大樣本量的研究發現，當孕婦TG水平≥健康孕婦第75百分位值時，高水平的TG與子癇前期和GDM的發生明顯相關;還有研究認為，可將 TG 的診斷切點設定為 TG≥3.23 mmol/L［8］，但該值為孕晚期診斷切點。結合本研究結果，因孕早期早發型子癇前期組TG水平明顯高于健康組孕婦，健康孕婦組第75百分位數明顯小于早發型子癇前期組可信區間內最小數值1.61 mmol/L，故本研究下一步前瞻性實驗則以孕早期TG≥1.61 mmol/L為分組切點。本研究結果同時發現，早發型子癇前期組與健康組孕婦血中LDL、CHO水平均隨孕周的增加均逐漸升高，但2組比較差異有顯著性，表明LDL、CHO水平與早發型子癇前期發病明顯相關，可能作為病情監測的指標。孕婦血中HDL水平與孕周及是否子癇均無明顯相關性。

3.2 孕期臍動脈舒張早期切跡與早發型子癇前期的發病關系 Makikallio等［9］用多普勒超聲觀察早孕期女性子宮動脈各級分支序貫發生重鑄的時間規律，5～7孕周螺旋小動脈開始重鑄，血流阻力顯著降低和流速顯著增快，孕8周后弓狀動脈和子宮動脈也相繼發生重鑄。早發型子癇患者滋養細胞對螺旋小動脈浸潤能力下降，螺旋小動脈重鑄的數量顯著減少，并且重鑄的深度主要僅限于蛻膜段，使得子宮動脈血流阻力增加、胎盤灌注減少，從而導致持續的子宮及胎盤血流高抵抗。研究表明，子宮動脈舒張早期切跡的存在能反應上述子宮胎盤的血流動力學變化，子宮動脈舒張早期切跡最早可出現在11周［10］。本研究在孕早期，所有入組患者進行超聲多普勒檢查，根據是否存在舒張早期切跡將患者進行分組，觀察不同組別早發型子癇前期的發病率，評估孕早期子宮動脈舒張早期切跡的檢測對早發型子癇前期發病的預測價值。

3.3 孕早期脂代謝異常聯合子宮動脈舒張早期切跡檢測對早發型子癇前期發病的預測價值 妊娠期子癇前期的自然發病率為4% ～8%［11］。許多證據表明，早發型子癇前期患者脂質代謝發生異常改變，導致脂質介導的氧化應激和內皮損傷進而引起子癇前期的各種臨床癥狀［2］。結合本研究結果，孕婦于孕早發生脂代謝異常，其后子癇前期的發病率為17.95%，明顯高于自然發病率，說明血脂異常對早發型子癇前期發病有一定的預測價值。而C組存在子宮動脈舒張早期切跡檢測的患者早發型子癇前期發病率為17.02%，明顯高于自然發病率，對早發型子癇前期亦具有一定的預測價值;而同時滿足血脂異常及子宮動脈舒張早期切跡的D組患者早發型子癇前期發病率為64.28%，可見孕早血脂的檢測聯合子宮動脈舒張早期切跡檢測對早發型子癇前期的發病有較高預測價值，給臨床早發型子癇前期早期干預提供了理論依據。

1 謝幸，茍文麗主編.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社，2013.64-71.

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