持續質量改進對干部病房老年患者醫院感染的效果分析

武漢科技大學附屬天佑醫院干部病區(430064) 金玉玲 邱昕光 劉 敏 王 可

老年患者因各器官功能衰退，機體免疫力下降，常合并多種疾病，故比普通人群更易發生醫院感染，嚴重影響了老年患者的預后，加重了醫療資源的浪費。干部病房因其特殊性，患者年齡更大，要求更高，因此控制醫院感染顯得尤為重要。本研究旨在探討持續質量改進(continuous quality improvement，CQI)對控制干部病房老年患者醫院感染的有效性。

資料與方法

1.管理對象 我院干部病房老年患者2011年326例、2012年342例及相關工作人員、病人家屬和環境。所有患者年齡在60～91歲，入院基礎病以糖尿病、心臟病、腦卒中、慢阻肺等疾病為主，對于合并兩種或兩種以上疾病的以首診病為主。剔除住院時間在2周內及合并有嚴重心、腎功能不全的病例。兩組在年齡、性別、病種構成等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

2.管理方法 成立持續質量改進( CQI) 小組,依據PDCA循環工作法，依次為計劃階段即P階段(Plan)、執行階段即D階段(Do)、檢查階段即C階段(Check)、處理階段即A階段(Action),從老年患者醫院感染的各個環節入手,圍繞環境、人員、內部管理、技術方法等因素進行逐層、逐項分解,分析老年患者醫院感染的影響因素，進行目標性控制,比較CQI前后相關指標的變化。

表1 兩組患者一般資料比較

管理模式

1.干部病房老年患者醫院感染因素分析根據PDCA工作法原理，CQI小組首先對干部病房2011年326例老年住院患者合并醫院感染49例的危險因素進行了全面調查，并將其分解為以下四大類：(1)環境因素：家屬陪護多、探視人員多、無保護性隔離病房、空氣不流通; (2)人員因素：患者年齡大、基礎疾病重、長期臥床、住院時間長； 醫護人員對醫院感染不重視、觀念落后、檢查、操作前不洗手; (3)內部管理因素：抗生素使用的管理不到位、消毒隔離措施未嚴格執行、探視、陪護制度不健全; (4)技術方法因素：廣譜抗生素廣泛應用、侵襲性診療、置管消毒不徹底等。并列出原因分析頻數分布表，見表2。

2.要素管理程序

(1)環境因素：減少病房患者數，嚴格探視時間；嚴格陪護,提高護理素質；加強病房通風，設隔離保護性病房；根據患者基礎疾病情況按病種、病情分病房管理;對病房空氣定期進行消毒。

表2 2011年49例醫院感染原因分析的頻數分布

(2)人員因素：加強對醫護人員、患者及家屬關于醫院感染知識的宣傳教育,更新觀念；提高醫護人員責任心及感染監控意識,強調每次檢查、操作前洗手,減少交叉感染; 對基礎病重、長期臥床的患者提高自我保護意識。

(3) 內部管理因素：CQI小組成員同科室醫生共同診斷醫院感染病例,感染主要征象逐項登記,不斷發現預防與控制措施的缺陷,及時進行干預和糾正；制定嚴格消毒隔離制度，合理應用抗菌藥物方案，嚴格探視、陪護制度及具體檢查考核辦法,每日到病區進行監督、指導,每月檢查1次并與質量考核、獎金掛鉤。

(4)技術方法因素：盡量減少侵襲性診療操作；強調細菌耐藥性的危害,嚴格控制抗生素的使用指征,更換抗菌藥物時須經上級醫生批準；對置管病人嚴格消毒、重點監控。

3.管理階段 根據實際情況，分季度對2012年干部病房342例老年患者的醫院感染發生率、平均住院日、醫療費用監測并進行統計分析。見表3。

4.CQI后各項指標分析

(1)分析2012年干部病房老年患者的感染率、住院天數、醫療費用可見，與2011年相比，均有不同程度改善，尤其是醫療費用，差異顯著(P<0.01)。見表4。

表3 2012年各季度老年患者醫院感染率、住院天數、醫療費用統計

表4 實施CQI前后的的醫院感染率、住院天數、醫療費用比較

(2)對2012年31例合并醫院感染患者進行危險因素統計 環境、人員、內部管理、技術方法因素的頻數(頻率)分別是5(8.77%)、26(45.61%)、17(29.82%)、9(15.79%)。

討 論

近年來，醫院感染的嚴重性越來越引起各方面關注，醫院感染患者直接經濟損失以15.94%的年增長率逐年上漲[1]。老年患者作為特殊人群，醫院感染發生率更高，感染部位以呼吸道、泌尿系統為主。本研究顯示，CQI前我院干部病房老年患者醫院感染發生率為15.0%，而有類似報道指出，80歲以上患者醫院感染發生率更是高達24.67%[2]。老年患者容易發生醫院感染的因素是多重的，我院干部病房老年患者發生醫院感染原因主要有各項制度不健全、病人基礎疾病重、醫護人員責任心不強等，這與文獻報道[3-4]的干部病房老年患者醫院感染影響因素主要與年齡大、住院時間長、基礎病多、侵入性操作、不合理使用抗生素等因素相似。這些原因從根本上仍分為可控與不可控因素，不可控因素如年齡、基礎病、免疫功能等無法干預，但可控因素如環境、相關制度、責任心等卻能從多方面得到改善。

持續質量改進是在全面質量管理基礎上發展起來的注重過程管理、環節質量控制的一種新的質量管理理論。CQI用來對醫院內的感染管理進行改造，可以有效彌補感染管理各項缺陷，提高工作人員的控制意識與能力，使感染率得到控制[5]。從表4看出，實施CQI后老年患者醫院感染率從15.0%降至9.1%，且差異具有統計學意義。本研究也表明，通過實施CQI，內部管理因素導致的醫院感染頻率由2011年的41.76%降至29.82%。因人員因素主要決定于患者的年齡、基礎疾病等不可控因素，實施CQI并不能有大的影響，故在2012年上升為最重要的醫院感染因素。而表3顯示，在CQI剛實施的一季度，患者的感染率仍高達12.3%，分析原因可能與實施初期成效尚不明顯、第一季度氣候寒冷呼吸道病人增多、空調開放、門窗緊閉等有關。隨著CQI實施的逐漸成熟，可見第二、三、四季度的感染率逐漸下降。與感染率下降相對應的是，患者的平均住院日與醫療費用也隨之降低，提高了床位周轉率及醫療質量，減少了醫療資源的浪費，說明采用CQI控制醫院感染是行之有效的，通過實施CQI 可進一步完善醫院感染質量管理體系和醫院感染質量監督和評價機制[6]。

參 考 文 獻

1.國暢，劉永華，田丹生.住院患者醫院感染直接經濟損失的統計與分析.中華醫院感染學雜志，2012，22(8)：1651-1653.

2.趙兆蘭,陳正東.老年住院患者醫院感染調查分析.中華醫院感染學雜志，2010，20(24)：3905-3906.

3.趙惠榮，鄭秀芬，王秀艷，等.干部病房老年患者醫院感染的調查分析.中華醫院感染學雜志，2013，23(11)：2572-2574.

4.白雪歌.老年干部病房患者醫院感染的調查分析.中華醫院感染學雜志，2009，19(8)：900-902.

5.朱艷槐.持續質量改進在醫院感染管理中的應用.管理觀察，2013，(15)：145-146.

6.車瑩，王衛.持續質量改進在醫院感染管理中的應用.中華醫院感染學雜志，2011，21(20)：4296-4298.