《傷寒論》經方在銀屑病治療中應用參悟

李忻紅 盧益萍

《傷寒論》經方在銀屑病治療中應用參悟

李忻紅 盧益萍

學習經典《傷寒論》，參悟《傷寒論》的理、法、方、藥，歸納近二十年來多位醫家運用《傷寒論》經方治療銀屑病的臨床經驗，整理出桂枝湯、麻杏石甘湯、麻黃連翹赤小豆湯、小柴胡湯、當歸四逆湯、白頭翁湯、桃核承氣湯、真武湯、柴胡桂枝干姜湯九首方劑，剖析經方治療銀屑病的辨證思維方法，總結運用經方的心得，學經典,做臨床，以繼承和發揚中醫經典，指導臨床實踐。

《傷寒論》； 經方； 銀屑病

張仲景《傷寒論》是理論與實踐相結合的中醫經典論著，其方以組方精妙、配伍嚴謹、療效顯著，被后世譽為“方書之祖”。眾多醫者把經方靈活運用于臨床，治療皮膚科頑癥銀屑病，取得了顯著療效，現將其辨證思維方法，總結如下。

1 桂枝湯證治以調和營衛

桂枝湯乃《傷寒論》群方之首，本為太陽中風證而設，具有解肌祛風、調和營衛之功。方中桂枝解肌祛風、白芍斂陰和營，二藥相合，一治衛強，一治營弱，生姜、大棗、甘草能益氣調中，調和諸藥。目前不斷擴大使用范圍，將之應用于臨床各科，常用來治療人體表虛，衛外不固，營衛失和，風寒表虛證。治療銀屑病適于點滴型或慢性期病久氣血虛復感風邪，伴有“發熱，汗出，惡風，脈緩”者。

陳恩軍[1]報道桂枝湯加味治療點滴型銀屑病70例，認為其病機是由于風寒外襲，營衛失調，繼而局部氣血運行不暢，瘀久化燥。桂枝湯是“仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也”。運用桂枝湯調和營衛，活血潤燥，故收效甚顯。

繆奇祥[2]運用桂枝湯為主治療慢性頑固性皮膚病取得出其不意的療效。其報道運用桂枝湯治愈一例30年病史銀屑病患者。該患者先為實熱證生風，故按一般治療有效。但隨著病程的延長，患者正氣逐漸虧損，故按血熱、風邪等為患者治療則少效，故以桂枝湯和營衛、通肌腠，四物湯活血養血，地膚子、蛇床子、白鮮皮祛風除濕止癢，標本同治，2個月治愈。

2 麻杏石甘湯證治以清熱解表

麻杏石甘湯證屬于太陽病發生邪熱內蘊的變證，屬于里熱證之邪熱壅肺證，可以兼見表證，但應以清熱為主。故麻黃配石膏，可清宣肺中郁熱，其石膏量多于麻黃一倍可牽制麻黃辛溫之性而轉為辛涼清熱，杏仁宣降肺氣，協同麻黃治喘，甘草和藥緩急。清宣降四味藥具有清宣肺熱之功。治療銀屑病里熱兼有表邪證。

張華等[3]認為，銀屑病初起多為風邪侵襲肌膚，致營衛不和，氣血不暢，阻于肌表而發。病程日久不愈，風寒化熱，濕邪化燥導致燥熱成毒，熱毒流竄，蘊伏營血，流竄肌表發為本病。其主要病機為血熱風燥，故治以清熱涼血、透汗排毒為主，而且開腠理、透毛竅為治療之要，符合本病冬重夏輕的特點：冬季毛竅閉塞，干燥，其病較重；而夏季腠理疏松、潤澤、其病較輕。采用清熱涼血、透汗排毒法運用麻杏石甘湯加味治療尋常型銀屑病57例，總有效率為94.7%。

李道華[4]總結孔繁學經驗，認為本病為外感風邪，搏于肌膚，郁而化熱；或過食辛辣油膩之物，邪熱內生；或情志不暢，臟腑陰陽失調而發病。風熱郁于肌膚，風盛則癢，熱盛則皮疹色紅，陰虧血燥，肌膚失養，則有鱗屑脫落。故陰血燥虧為其本，外邪風熱為其標，治療以麻杏石甘湯宣散風熱，配合四物湯養血活血。

3 麻黃連翹赤小豆湯證治以除濕解表

麻黃連翹赤小豆湯是表里雙解之劑，適用于濕熱發黃而又有兼表證。其中麻黃、杏仁、生姜以辛溫宣發，解表散邪；連翹、赤小豆、生梓白皮(桑白皮代)苦寒清熱除濕；炙甘草、大棗甘平和中，具有解表散邪，清熱除濕以退黃之功。麻黃連翹赤小豆湯證本是陽黃兼表證治，臨床擴大其應用范疇，不論是否有黃疸，只要屬濕熱內蘊而兼有表證者，均可選用本方加減。故銀屑病風濕熱證者亦可用之，適于皮疹迅速蔓延、色澤鮮紅、皮屑多、有同形反應現象、瘙癢劇烈進展期患者。

蔣蔚等[5]報道治風濕熱型銀屑病53例，認為風寒濕三邪是主要致病因素，系由風寒濕三邪痹阻經脈，氣血不暢，膚失濡養而致，治以疏風化濕為其大法。如濕郁化熱，邪留衛表型銀屑病用麻黃連翹赤小豆湯加生石膏、土茯苓、防風、白術等以宣肺解表，清熱化濕，其總有效率達86.17%。

4 小柴胡湯證治以和解少陽

小柴胡湯是《傷寒論》少陽證主方，具有和解少陽之功。方中柴胡疏少陽之郁，黃芩清胸腹蘊熱，二者合用可解半表半里之邪。半夏、生姜調理胃氣、降逆止嘔，人參、炙甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪。諸藥合用寒溫并用，升降協調，可以通達三焦、宣通內外、調達上下、舒暢氣機。《傷寒論》曰:“傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。”臨床見到少陽證主證之一就可使用小柴胡湯，故臨床應用非常廣泛。

任愛萍[6]報道一例銀屑病患者因素有蘊熱，風雨外襲，營衛失和而發病，迭經苦寒之品和免疫抑制劑治療，始終未愈，每遇外感即癥狀加累，經詳審證候，實屬表里不和，外邪久羈，營熱內蘊所致，故投以小柴胡湯加清熱涼血、活血之品，以和解疏表清熱，涼血祛風止癢消斑。

崔梅梅等[7]運用小柴胡湯臨證加減，治療各種疑難雜癥，取得意想不到之效，報道治療銀屑病經驗一例。認為該病總由營血虧損，血分有熱，外感風寒，化燥傷陰，肌膚失養所致。該例患者因素有蘊熱，風寒外邪，加之勞累，陰血暗耗，營衛失和而發病，每遇外感而癥狀加劇。證屬外邪襲表，久羈不退，內有蘊熱，營衛失和。治宜和解疏表，涼血和營，養血清熱。方用小柴胡湯加上涼血、活血、養血之品，和解疏表清熱，涼血養血而收消斑止癢之功。

5 當歸四逆湯證治以養血散寒

當歸四逆湯證是血虛感寒、寒邪凝滯、氣血運行不暢、四肢失于溫養導致的血虛寒凝證。方中當歸、芍藥養血和營；桂枝、細辛溫經散寒；甘草、大棗補益中氣；通草通行血脈。諸藥合用具有養血散寒，溫通經脈之功。臨床用來治療血虛寒凝所致疾病，亦適用于該病機所致風寒型銀屑病。

洪世德[8]用加味當歸四逆湯治療風寒型銀屑病79例，療效較滿意。認為風寒型銀屑病多發于冬春寒冷季節，發病前或加重前多感風寒之邪，風寒之邪結聚于皮膚，滯于經絡，使皮膚局部氣血不暢，無以濡養肌膚而成。因此，治當養血通脈，溫經散寒祛風。用當歸四逆湯養血通脈，溫經散寒，該方加黃芪、防風、荊芥補氣行血、祛風散寒。使風寒得散，氣血通暢，肌膚得養。達到“溫則通”，氣旺血生，“血行風自滅”的目的。

6 白頭翁湯治以清熱燥濕

白頭翁湯證是厥陰熱痢證，為厥陰肝經濕熱郁滯，損傷絡脈所致。《傷寒論》曰:“熱痢下重者，白頭翁湯主之。”仲景僅舉此一證為辨證要點，臨床與肝經濕熱有關，還可見身熱，心煩，口渴，腹痛，舌紅苔黃，脈象弦數等證。方中白頭翁、秦皮清熱涼肝，佐以黃連、黃柏清熱燥濕。四藥合用，共奏清熱燥濕，涼肝解毒之功，可用來治療肝經濕熱證銀屑病。

哈學忠等[9]使用白頭翁湯化裁治愈銀屑病。認為本病因風邪客于皮膚，血燥不能榮養皮膚所致。血熱、血燥是機體發病的主要內在因素。報道患者因七情勞累，氣機塞滯，郁久化火，熱伏營血，加之外感風燥之邪、客于皮膚，又兼肝經血熱有濕，塞于血絡，肌膚失養而發為銀屑病。故治當清解肝經血熱，燥濕通絡，解毒止癢之大法。藥用白頭翁湯重在清肝涼血，燥濕解毒，加水牛角、苦參、土茯苓、全蝎等涼血解毒、搜風剔絡、燥濕解毒、止癢之品，外用藥渣熱敷，有潤膚止癢之功。

7 桃核承氣湯證治以瀉熱逐瘀

桃核承氣湯證是瘀熱互結之下焦蓄血證，該方活血化瘀，通下瘀熱，為瀉熱逐瘀輕劑。方中以桃仁為主活血化瘀；桂枝辛溫，通經活絡，亦可防苦寒藥太過而血行瘀滯；大黃苦寒，蕩實除熱，以助桃仁；芒硝咸寒，軟堅去實；炙甘草調和諸藥，以防傷正。在臨床中可應用于由瘀血阻滯造成的多種疾患，適用于實證、熱證、陽證。目前對銀屑病的治療多從清熱涼血角度出發，拘于“血熱”的病機，對溫藥的應用較少，然而“血得熱則行，得寒則凝”。本病的病理特點是瘀、熱并存，過用清熱藥物則不利于活血，但溫藥不利于清熱。故臨床應采用活血化瘀與清熱解毒并舉，再根據熱、瘀輕重不同，治有所重。

李東海等[10]通過探討“血熱”、“瘀血”與銀屑病發生發展的關系，認為血瘀是其病理轉化的主軸，瘀熱互結貫穿銀屑病的整個過程，并使本病病情更加纏綿難愈。認為在疾病早期，表現為皮疹顏色鮮紅，有大量鱗屑，心煩、口渴等血熱癥狀，此時多為燥熱熾盛；病久則耗傷津血，血脈澀滯，表現為皮損肥厚，顏色黯紅，鱗屑不易脫落，舌質紫黯，脈澀。病情反復發作，久病耗氣傷陰，氣為血帥，氣虛則血行無力而加重病血。瘀血形成之后，可成為新的致病因素，導致病情進一步加重。故治療當瀉熱與逐瘀法并用，更有利于祛邪。應用瘀熱互結代表方桃核承氣湯，將清熱解毒與活血化瘀并舉，同時酌加少量辛溫藥物，一方面有助于散瘀，另一方面可防諸藥苦寒過度。

8 真武湯證治以溫陽化水

真武湯證是陽虛水泛方證，為腎陽虛衰，陽虛寒盛，水氣泛溢所致。該方溫腎陽，利水氣，為溫陽化水劑。方中附子辛熱壯腎陽，白術燥濕健脾，生姜宣散，佐附子助陽，茯苓健脾佐白術、芍藥即可斂陰和營，又可制附子剛燥之性。諸藥合用溫陽利水，為扶正祛邪。臨床可用來治療脾腎陽虛，水濕內停各證。銀屑病兼有水腫、小便不利等脾腎陽虛證者可用之。這一證型多為病久，腎陽虛衰不能溫化水氣，致三焦氣化不行，水濕潴留，不能排出，如用峻烈的利尿逐水劑，易挫傷腎氣，促使病情惡化，故應以溫陽為主，兼利水氣，陽盛則水行。

華華[11]報道一例紅皮病型銀屑病，全身泛發水腫性紅斑大量脫屑，畏寒，小腿水腫明顯，納可，小便短少，眠差，舌淡紅，苔薄白，脈沉數。患者久病加之長期服用寒涼藥而出現明顯陽虛不能制水之象。首診時因其皮損色紅而用大劑涼血藥，病情無明顯好轉，且舌變胖大水滑苔；二診依此辨為陽虛水泛，不固守于血熱之說，改用真武湯后患者陽氣恢復，諸證均減。

9 柴胡桂枝干姜湯證治以和解化水

柴胡桂枝干姜湯證是少陽樞機不利，脾胃虛寒，寒熱錯雜，氣化失調所致。該方和解少陽，溫化水飲，主治少陽病兼水飲內結癥。方中柴胡、黃芩同用和解少陽，桂枝、干姜合用通陽化陰且制黃芩等寒涼之性，天花粉清熱生津，牡蠣軟堅散結，甘草合桂枝、干姜辛甘化陽。諸藥合用，可使少陽得和，樞機得利，氣化以行，水飲祛除。可用來治療病久反復發作寒熱錯雜，氣化失調證之銀屑病。

鮑艷舉等[12]報道一例患銀屑病已經7年的患者，口干苦、渴欲飲水為上熱；大便偏稀、胃脘部脹滿，為下寒；周身乏力、苔白厚膩、脈沉，為有水飲內停，屬于半表半里寒熱錯雜之證。因為邪無出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，方用柴胡桂枝干姜湯，清上溫下，治療上熱下寒厥陰病之根本。患者病久，間斷服用過各種清熱解毒的中藥，不但不能控制疾病，反而使癥狀加重，故臨床不能拘泥于其陽明郁熱雜投清熱涼血之品，而忽略其下寒之本，從根本上還應四診合參，辨明陰陽表里寒熱虛實，方證合拍，才能收到良效。

10 結語

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，中醫稱“白疕”、“頑癬”、“松皮癬”等，俗稱“牛皮癬”，其發病機制尚未完全闡明，反復發作，頑固難治，目前尚無安全顯效的治療方法。深入學習中醫經典，繼承和發揚中醫辯證思維方法、靈活運用經方遣方用藥，擴大經方臨床應用范圍，具有重要意義。《傷寒論》所創立的融理、法、方、藥為一體的理論體系與方法，具有很高的科學水平和實用價值，長期以來一直有效地指導著歷代醫家的臨床實踐，為臨床上治愈了眾多疑難雜病。通過上述對諸多醫家用經方治療銀屑病的整理以及對經典著作的參悟，分析總結學習《傷寒論》經方有以下心得，以期對中醫臨證有所啟發。

(1)謹守病機，辨證準確。對原文歸納學習，抓住原文方證的要點，分析原文提示的病機，掌握經方湯證的主旨，結合臨床癥候并通過病機分析進行辨證施治。

(2)運用經方要抓主癥。《傷寒論》原文中方證，是仲景在臨證中反復提煉出來的辨證指標。只要患者出現有《傷寒論》原文中能反映疾病主要證候，即可運用《傷寒論》方劑治療，體現“方證相對”原則。

(3)癥候類證詳細鑒別：臨床疾病復雜，尤其銀屑病患者反復發作，應用過諸多藥物者，癥候復雜，若把握不準，會造成辨證失誤，加重病情。必須仔細分析，洞察秋毫。

(4)掌握經方方藥。學習經方組方嚴謹有序、藥少量宏的精髓，對經方的配伍規律，藥物的功能主治、性味歸經和用法用量等等，都要了如指掌，才能運用自如。

(5)靈活運用而不拘泥經典。運用經典，應融會貫通，掌握其“法”，不要機械的方證相對，簡單的對號入座，硬套經方，宜密切聯系臨床，全面、詳細、體察患者，隨證施治。

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[2]繆奇祥．桂枝湯為主治療慢性頑固性皮膚病的體會[J]．北京中醫藥大學學報(中醫臨床版)，2005， 9(5)：37-38.

[3]張華，盂輝，黎俏梅．麻杏石甘湯加味治療尋常型銀屑病57例[J]．新中醫，2005，37(1)：71.

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(本文編輯：秦楠)

110032 遼寧中醫藥大學附屬醫院皮膚科

李忻紅(1972- )，女，博士，主任醫師。研究方向：銀屑病及超敏反應性皮膚病的中醫藥研究。E-mail：lixinhongmail@163.com

R758.63

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.011

2013-10-15)