狂犬病患者分期證候學調查及病因病機分析

呂丹丹 彭秋紅 袁靜 聶廣

·論著·

狂犬病患者分期證候學調查及病因病機分析

呂丹丹 彭秋紅 袁靜 聶廣

目的通過對狂犬病臨床表現的回顧性研究，初步探討狂犬病不同分期中醫證候要素的分布情況并總結病因病機，為中醫臨床辨證提供可能的參考。方法收集符合狂犬病診斷的病例36例，按照超早期、早期、中期、晚期整理分析其癥狀、體征。采用描述性統計，初步探討不同分期中醫癥狀及證候要素的分布情況。結果狂犬病超早期以毒伏脈絡為主；早期基本病機為風毒內動出表，次要病機為正氣虧虛、瘀阻脈絡；中期以瘀熱入絡、肝風內動、痰蒙心竅為主，次要病機為氣陰兩虛；晚期病機為熱毒互結，痰瘀阻閉，陽脫陰竭。結論根據狂犬病臨床表現確定中醫“證素”，結合病因病機及伏氣溫病理論分期辨證更能體現狂犬病的發生、發展過程、臨床表現的時空特點，為中醫藥防治狂犬病提供可能的依據。

狂犬病； 分期辨證； 伏邪； 證素

狂犬病是迄今唯一的人類病死率高達100%的急性傳染病[1]，是由狂犬病毒引起的一種人畜共患的中樞神經系統急性傳染病，常由染病動物以咬傷人的方式傳給人，患者起病多為周身不適、肢體蟻走感、倦怠、納差、惡心嘔吐伴發熱，繼而煩躁、流涎多汗、恐水、恐懼、狂躁、咽肌痙攣伴呼吸困難，死于呼吸麻痹和循環衰竭。本文運用回顧性研究，收集36例狂犬病患者的病歷資料，在中醫理論指導下，初步探討狂犬病中醫常見癥狀、不同分期的證候要素及其分布情況，試圖探討其分期辨證模式和病因病機規律，為規范中醫臨床辨證提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究為深圳市第三人民醫院2004年1月至2013年6月36例住院患者的臨床資料，其中男性27例，女性9例，男女比例為3∶1，平均年齡(29.4±14.6)歲，年齡最大59歲，最小4歲。

1.2 診斷標準

根據《傳染病學》第七版中狂犬病的診斷標準重新統一診斷，36例均排除其他疾病，符合狂犬病的診斷標準[1]。

1.3 臨床信息的采集和整理

按照超早期(潛伏期)、早期(前趨期)、中期(興奮期)、晚期(麻痹期)設計狂犬病證候及傳變規律調查表，將納入病例的信息錄入調查表中，內容主要有：(1)姓名、性別、年齡和職業；(2)咬傷部位與潛伏期、傷口處理與疫苗接種；(3)不同病程中的臨床表現，如發熱、肢體蟻走感、倦怠、納差、恐水、恐懼、狂躁、流涎多汗等；(4)實驗室檢查，包括血細胞分析、血液生化檢查、腎功能等；(5)各期病程及發熱熱程。調查表中四診信息部分參考朱文鋒主編《中醫診斷學》[2]、《證素辨證學》[3]及宋乃光主編《中醫疫病學》[4]制定。診斷信息齊全者資料共計36例，并將所錄數據進行數據統計，列出各癥狀頻數表。

1.4 臨床分期

本研究根據神經系統急性傳染病的臨床特點，自擬中醫分期辨證方案如下：

超早期(潛伏期)：外無任何癥狀和體征而有被狂犬或病獸咬傷或抓傷史。

早期：即狂犬病的前兆期，可表現為發熱、惡風、肢體蟻走感、麻木、疼痛、神疲、乏力、納差、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

中期：狂犬病典型癥狀期，患者出現高度興奮、極度恐怖、恐水、怕風、體溫升高、流涎多汗、咽肌痙攣伴呼吸困難的病程，此期有部分患者死于呼吸麻痹和循環衰竭。該期的出現預示著病情加重，發生變證，隨時危及生命。

晚期：指狂犬病患者由安靜進入昏迷狀態，最后趨于死亡階段。

1.5 統計學方法

采用Microsoft Office Excel 2007軟件建立數據庫，進行頻數和率的統計。

2 結果

2.1 各期證候要素分布特點及病機

2.1.1 超早期 超早期即潛伏期，36例病例中，曾經被咬傷頭面部1例，手臂3例，手指部13例(2例貓抓傷，11例狗咬傷)，腿部6例，足部6例，未詳細記載7例。36例病人中2例無確定傳染源，但家養犬、貓。一個月內發病者占10例，2～3月發病占9例，3月～1年發病者7例，大于1年發病者8例，其中潛伏期最短21天，最長13年(因為臨床診斷靠患者或家屬病史回顧，潛伏期不一定準確)。

中醫理論認為，伏邪是指人體外感后當時并不立即發病，而是伏藏于體內逾時而發的一種邪氣。狂犬病毒入侵后，該期沒有癥狀或者典型癥狀，屬中醫伏邪范疇，如《伏邪新書》[5]指出：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪。已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。”從外邪侵襲部位分布可以發現，基本病位有腦、經絡、肌膚，病性為毒。毒邪在體內伏而不發，無固定的部位，總的來說主要病機為毒伏脈絡。

2.1.2 早期 早期即狂犬病的前兆期，本組病例中約有83%患者出現發熱、惡風、肢體異樣感、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐；或胸悶、胸痛；或者發熱伴尿頻、尿急、尿痛；但是約有17%患者無明顯不適，即無明顯的早期癥狀，而以恐風、吞咽困難、神志異常為首發，可將其歸于中期，即“伏邪內發”。據早期表現者30例統計，其中持續時間最短的8小時，最長8天，平均48.85小時，主要臨床表現頻數如表1，根據中醫理論，早期突出的病機證素是風、氣虛，病位證素是肌表、經絡、肺、腎、胃，值得關注的是，早期出現肢體麻木、疼痛、蟻走感癥狀，是血瘀證素還是肝風內動尚需推敲。

《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，一方面指示正氣虧虛是人體患病的前因，另一方面也指示病邪能損傷正氣，造成正虛的后果。伏毒內發時，侵襲的臟腑可不盡相同，從病位證素是肌表、經絡、肺、腎、胃可以看出該期伴發癥狀相差甚遠。但總的來說，基本病機為風毒內動出表，次要病機為正氣虧虛、瘀阻脈絡。

2.1.3 中期 中期指的是狂犬病患者出現典型癥狀期，癥狀多樣化，癥狀頻數統計見表2，恐水、恐風、恐懼、煩躁、興奮、發熱癥狀出現頻數較大。從“仲景云瘀熱在里，其人發狂。又曰：其人如狂者，血癥也，下血乃愈。今犯此癥者，大都如癲如狂，非瘀血為之乎”、“諸躁狂越，皆屬于火”[6]可知，病性證素為瘀血、火熱。蓋毒邪外中皮膚，毒伏脈絡，期間經血脈相傳，壅塞四肢九竅，毒與血結，化滯成瘀，瘀阻清陽，則狂躁不安；瘀毒化熱，燔灼于內，則發熱煩躁；瘀熱上擾心神，則善發驚恐、恐水、恐風。流涎(69.44%)、咽喉痙攣(44.44%)、吞咽困難(41.67%)、惡心、嘔吐、譫語、幻覺等癥狀的出現，提示有病性證素痰的存在。從中期壯熱(69.44%)、口渴拒飲水、聲嘶、咽充血、小便少來看，早期有低熱，中期持續壯熱，瘀毒化火的火熱之邪為主要原因。痰之所生，源于陰虛火旺煎熬津液為熱痰，火愈熾，痰愈膠，痰火相合，循經上擾，故閉塞心竅，而致元神失控。隨著病情進展嚴重的出現陣發性抽搐、肢體抖動、頸項強直等癥狀，這些癥狀都是熱陷厥陰，擾動肝風之兆，通常提示疾病處于進展期，隨時可能發展至晚期。以上分析可知，中期突出的病機病性證素是風、火(熱)、痰、瘀血，病位證素在腦(心神)，與心、肝密切相關，歸納此期主要病機為瘀熱入絡、肝風內動，痰蒙心竅；次要病機為氣陰兩虛。

表1 36例狂犬病患者早期癥狀、體征頻數

表2 36例狂犬病患者中期癥狀、體征頻數

表3 36例狂犬病患者晚期癥狀、體征頻數

2.1.4 晚期 晚期指狂犬病患者由安靜進入昏迷狀態，但臨床癥狀不盡相同，36例病人中，因患者進入該期存活無望，4例家屬放棄治療自動離院，后隨訪均在4小時內死亡。有3例進入ICU維持治療(平均3天)，晚期持續最長3天，最短30分鐘，平均為(13.902±9.72)小時，余下患者的癥狀頻數統計見表3。晚期發熱持續存在，說明熱毒貫穿始終。此期的病機病性證素為熱、瘀、亡陽、氣脫、氣閉；熱毒熾盛，內陷厥陰，擾動肝風，竄及經絡，臨證可見昏迷吐涎沫，神志不清，陣發性痙攣，軟癱，邪毒內陷，心陽虛脫，肺氣外脫，并可見心率增快，四肢厥冷，繼而喘促欲脫，脈微欲絕。歸納其主要病機為：熱毒互結，痰瘀阻閉，陽脫陰竭。

2.2 熱程

發熱是狂犬病的首發癥狀，也是病程中持續存在的癥狀。本次研究發現狂犬病患者早期低熱占17例，微熱占2例，高熱2例，進入中、晚期發熱多為壯熱，體溫大于40℃的占19例，熱型大多為不規則熱，這可能與臨床用藥干預有關。

2.3 實驗室檢查和物理檢查

由于本次研究為回顧性研究，部分輔助檢查項目不全，全部均有呼吸衰竭(100%)，30例均伴外周血白細胞或中性粒細胞比例升高(白細胞最高39.4×109個)；肌酸激酶升高27例(最高19890 IU/L)，檢測25例患者尿常規，異常8例(32%)，主要為尿蛋白、紅細胞、白細胞、酮體陽性；3例患者做頭顱電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查均為陰性；4例患者腦脊液檢查，細胞數20～45×106個，糖、蛋白、氯化物、壓力均正常。

3 討論

近年來，狂犬病患者死亡率居高不下，在中國其死亡率居第二，僅次于艾滋病[7]。本病預后極差，被狂犬咬傷后立即注射狂犬疫苗，是現今對狂犬病最有效、最安全的首選方法，其他尚無有效治療手段。中醫學歷代文獻雖然記載有狂犬病防治內容，但基本上找不到對此病系統性的辨證論治。

查閱文獻，東晉、隋唐時期治療狂犬病方法有內服、外敷、內服外敷合用、針灸等，而不是辨證論治[6]；最早記載狂犬病的病機為瘀熱在里，并用下瘀血湯治療的是清代孟河醫家馬培之；曾文彬[8]提出按照初期、中期、后期分期辨證，還采用專病專方加減治療。基于狂犬病發病急、病情重，為神經系統急性傳染病的特點，筆者將狂犬病分為超早期、早期、中期、晚期進行證候學調查，期望總結出能夠反映狂犬病的發生、發展規律及證候變化的分期辨證模式。

近年來，越來越多的學者從證素入手對疾病進行研究[9]。從狂犬病的發病經過及臨床表現，筆者認為它應該歸屬于“伏氣溫病”體系，其致病因素為“邪毒”，伏而不發，久醞內生“風、火、痰、瘀”病性證素。本研究根據伏氣溫病的發病模式對36例狂犬病患者分期癥狀的頻次統計分析，發現分期辨證符合病情發展：(1)超早期，符合中醫伏邪范疇，該期屬于中醫治未病階段，亦符合現代傳染病學的狂犬病注射疫苗預防階段。(2)早期“伏毒”發病的基本特點是由里外發。具體而言，涉及的臟腑病位，非常廣泛，邪伏有深有淺，有輕有重，伴隨臨床癥狀相差大，應注意鑒別以免誤診，陳素梅等[10]研究10例不同首發癥狀的狂犬病病例與本期伏毒發病特點基本一致。(3)狂犬病不同分期，證素有所不同。超早期為伏毒脈絡，早期為風毒內動出表，兼有正氣虧虛、瘀阻脈絡，中期臨床表現復雜，風、火、痰、瘀占主要優勢，由于入院后均給予鎮靜、抗病毒、補液、支持療法，不排除在一定程度上對證素的影響，可能也是導致中期癥狀多樣化的原因。(4)病情進展至晚期已無法控制，但是能否通過分期辨證以建立中醫的防治體系還需要更多的臨床研究和觀察。

本研究只是對狂犬病患者不同分期的中醫證候學進行描述性統計分析，在證候學調查過程中，由于病例數少，來源單一，缺乏多中心數據研究；患者病程短、病情發展快，舌苔、脈象等體征沒有及時記載是本研究的不足。如果借鑒數據挖掘等高級統計方法進行多中心數據研究，或許能為狂犬病的分期辨證提供更多的理論依據。

[1]楊紹基，任紅.傳染病學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：109-112.

[2]朱文鋒.中醫診斷學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002：9-141.

[3]朱文鋒.證素辨證學[M].北京：人民衛生出版社，2008：4，88-161，162-227，230-259.

[4]宋乃光，劉景源.中醫疫病學[M].北京：人民衛生出版社，2004，38-96.

[5]劉恒瑞.伏邪新書[M].北京：人民衛生出版社，1956：36.

[6]李永宸，彭勝權.中醫文獻治療狂犬病方法探析[J].中國中醫急癥，2006.15(10)：1142-1143.

[7]中華人民共和國衛生部.衛生部發布2011年9月全國法定傳染病疫情[EB/OL].(2011-10-10).http://www.gov.cn/gzdt/2011-10/10/content_1965705.htm.

[8]曾文彬.關于狂犬咬傷與狂犬病的中醫藥治療問題[C]//中國中醫藥學會.第二屆全國“五方”臨床應用研討會，張家界，1998.

[9]朱文峰.中醫辨證體系及“證”的規范性研究[J].天津中醫藥，2002，19(5)：1-4．

[10]陳素梅，林琪.10例不同首發癥狀的狂犬病病例分析[J].當代醫學，2011，17(8)：90.

(本文編輯：董歷華)

Syndromestaginginvestigationandanalysisoftheetiologyandpathogenesisofrabiespatients

LYUDan-dan,PENGQiu-hong,YUANJing，etal.

HunanUniversityofTraditonalChineseMedicine，Changsha410208，China

NIEGuang，E-mail:fqng1008@163.com

Explore the rabies syndromes distribution of the different stages on the basis of the clinical study retrospectively and sum up the pathogenesis, which could provide a reference for clinical syndrome differentiation in Traditional Chinese Medicine(TCM).Methods36 patients diagnosed with rabies cases were collected, whose symptoms and signs were analyzed in the light of the super-early, early, mid, and advanced stages. And symptoms and syndrome factors in TCM were studied preliminarily with descriptive statistics.ResultsRabies patients in super-early stage mainly showed the sign that poison latent in collaterals ; the basic pathogenesis in early stage was the wind poison stirring within and go without , and the secondary pathogenesis would be deficiency of vital qi and blood stasis resistance; the main pathogenesis in mid stage were stagnant heat entering into vessels and collaterals , liver-wind stirring within, phlegm blocking the heart, the secondary pathogenesis showed deficiency of both qi and yin; the pathogenesis in late stage were toxic and heat combining with each other , phlegm and blood stasis blocking , yin-yang dissociation .ConclusionAccording to clinical manifestations of rabies, “Syndrome key factors ” in TCM were determined. And then combining the etiology and pathogenesis and disease theory based on temperature, the space-time feature on the occurrence and development process of rabies can be better seen, which could also provide gist for the prevention and control of rabies in TCM.

Rabies； Staging syndrome； Latent poison； Syndrome key factors

410208 長沙，湖南中醫藥大學針灸推拿學院[呂丹丹(碩士研究生)]；華南師范大學2011級信息光電子科技學院(彭秋紅)；廣東省深圳市第三人民醫院感染科(袁靜)，中西醫結合科(聶廣)

呂丹丹(1986-)，女，2007級七年制碩士研究生。研究方向：中醫肝病。E-mail：lydiafly030201@126.com

聶廣(1955-)，碩士，主任醫師，教授，中國中西醫結合學會傳染病專業委員會副主任委員。研究方向：中西醫結合傳染病。E-mail：fqng1008@163.com

R241.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.004

2013-12-23)