舌診在冠心病診治中的應用體會

李曉東 高秀娟 王 蕾

(河北省唐山市豐潤區利康醫院中醫科，河北 唐山 064002)

經驗交流

舌診在冠心病診治中的應用體會

李曉東 高秀娟△王 蕾1

(河北省唐山市豐潤區利康醫院中醫科，河北 唐山 064002)

冠狀動脈疾病；診斷;；中藥療法;舌診

中醫學記載“舌為心之苗”，認為舌與心在生理、病理上均密切相關。冠心病屬中醫學胸痹、心痛范疇，故冠心病的舌象變化具有一定的規律，臨床上觀察患者的舌象變化，對于推斷冠心病的病因病機、確定治療方藥、推斷病情預后及判斷治療效果等有十分重要的價值。我們觀察了151例冠心病患者舌象變化，現將舌診在冠心病診治中的應用體會總結如下。

1 辨舌確定病因病機

目前，中醫對冠心病的認識尚處于探討階段，特別是在病因病機及臨床分型認識方面還存在一定的差異，從舌象的變化及其臨床表現上看，冠心病屬本虛標實、虛實錯雜之證。血瘀、痰濁、熱邪為其標，氣虛、陽虛、陰虛為其本。

1.1 血瘀 冠心病患者舌下絡脈均有不同程度擴張，或見扭曲、瘀點、瘀斑，舌質多為黯紅或紫舌，并且多伴有瘀點、瘀斑，表明冠心病患者均存在不同程度的血瘀。正如《素問·痹論》曰“心痹者，脈不通”。清·周澄之說“青紫為有瘀血”。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰“患者胸滿、唇痿、舌青，口燥，但欲漱口不欲咽……為有瘀血”。說明青紫舌是血瘀的一項重要指標。黯紅舌是瘀血輕證的一種表現，與青紫舌具有相同的臨床意義[1]。舌下靜脈的充盈、擴張、曲張、長度延長，顏色加深，是瘀血證的早期體征。

1.2 痰濁 冠心病心絞痛患者約有1/3的患者出現白膩苔或黃膩苔，可見痰濁阻滯為冠心病的又一主要病機。心可生痰，主要表現在2個方面：一者，原為心氣虛弱，他臟痰濁因虛乘心，如嗜酒肥甘，伏案久坐不能助脾運化，運化失健，水液不歸正化，變生痰濁，可致痰濁上蒙于心；二者，心之陽氣不振，寒濕蘊滯而生痰濁。因血液中也有津液成分，若心陽不振或閉阻、虛衰，津液亦可凝聚成痰。清·尤在涇在解釋痰阻心(胸)陽時說“(心)陽閉之處，必有痰濁阻其間”，確是經驗之論。痰濁內盛，上朝于舌則見膩苔。對冠心病提出系統論治的張仲景亦重痰說，此從瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等組方中可見一斑。痰濁之生，可由瘀血內停，津液澀滯，停而不去所致。《諸病源候論·痰飲病諸候》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故能痰也。”《血證論》曰：“血積日久，亦能化為痰水。”反之，痰濁既生，影響氣機，病殃及血，血行瘀滯；或血瘀為先，變生痰濁，兩者終致痰瘀交結，兼夾為患。痰瘀凝結，使病情錯綜，難以痊愈。

1.3 熱邪 《臨證指南醫案》胸痹一節，曾歸納葉天士的經驗認為“胸痹無熱證”，而現代研究發現冠心病的熱證并不少見。本組隱匿型冠心病和冠心病心絞痛患者紅舌的出現率均較高。急性心肌梗死患者發病初期多見紅舌，發病1周內紅舌的出現率達到50.3%。究其原因為氣血瘀滯，痰濁內阻，瘀久化熱；或為痰濁血瘀耗氣傷陰，陰虛內熱所致。《素問·刺熱篇》曰：“熱爭則卒心痛。”即說明冠心病的發生與熱邪有關。楊艷琴[2]觀察發現在真心痛的發病過程中，化熱現象是一種客觀存在的病理特征。現代醫學目前研究發現冠狀動脈斑塊內炎癥反應在急性冠狀動脈血栓形成中起重要作用，從另一方面說明了急性心肌梗死是中醫的一種熱性病[3]。

1.4 心氣(陽)虛 我們所觀察到的冠心病患者舌色多為黯紅或紫舌，其中舌體胖大且邊有齒痕者共60例，說明冠心病患者的病機主要為心氣虛，此時患者多兼有畏寒等陽虛癥狀。心氣具有推動血液在脈管內運行的作用，氣行則血行，氣滯則血瘀。如心氣虛，鼓蕩推動無力，則血滯為瘀。《靈樞·經脈篇》指出：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流。”清·王清任認為血瘀的病因多為元氣虧損，其在《醫林改錯》中曰“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停而留瘀。”提示了氣虛導致血瘀的病機。血得熱則行，得寒則凝，心陽虛、心氣虛是引起血瘀的主要原因之一。

急性心肌梗死患者發病過程中出現胖大齒痕舌，多為心腎陽虛、命門火衰之象。若有舌卷不能伸，則為陰陽離決之象。

1.5 心陰虛 151例冠心病患者中舌紅少苔所占比例較大，表明陰虛為冠心病的又一主要病因。心陰不足，以致虛火內生，津液受煎，津枯血燥，經脈失養，血行澀滯而致心脈瘀阻。《察舌辨證新法》曰：“舌紫無苔，熱在陰分也。”若患者舌體胖大，色黯紅或紫，舌光少苔，多為氣陰兩虛，病情日久。

2 據舌指導臨床用藥

冠心病的臨床表現多樣，變化多端，且隱匿型冠心病無明顯的胸悶、心痛等癥狀，似乎“無證可辨”，故在收集冠心病病史資料上，四診固不可少，舌診尤重。故此時依舌辨證論治，有其獨特的優勢，往往能辨證無差，用藥精當，達到執簡馭繁的目的。

從觀察分析看隱匿型冠心病及冠心病心絞痛患者的舌象表現以本虛標實、虛實互見為多見，治療原則應虛實兼顧。一般情況下以祛邪為主，兼以扶正，“以通為補”，邪去正自安。我們針對以上情況，分別施以活血通絡、豁痰化濁、溫陽益氣養陰、寬胸理氣等法。以瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯、血府逐瘀湯為主方，并隨舌象及臨床癥狀不同而加減。

舌質黯紅為陽虛或氣虛血瘀，證見乏力，氣短，自汗，懶言，陽虛則兼見形寒肢冷，面色晦黯，脈沉遲等寒象。若舌苔正常，多為隱匿型冠心病或穩定型心絞痛，病情多穩定，對此類患者我們以活血化瘀為主，佐以補氣(溫陽)，藥用丹參、桃仁、紅花、川芎、延胡索、乳香、沒藥、三七等藥物活血、通絡、止痛，酌加炙甘草、人參、炙黃芪、黨參、附子、桂枝、細辛等補氣、通陽。

舌苔膩者，多為痰濁中阻，胸陽不宣，多見于肥胖患者。證見胸悶、胸痛時劇時緩，且常因陰雨天加重或誘發，伴有頭昏不清，肢體倦怠，口淡無味，脈濡緩或滑數。此類患者多處于不穩定階段，我們根據其膩苔厚薄及黃白不同，在上述治療的基礎上分別加用不同的藥物。若舌苔薄白膩者加瓜蔞、薤白、半夏、茯苓等化痰祛濕濁；若苔白厚膩者加膽南星、石菖蒲等豁痰祛濁；若苔黃膩者加黃連、梔子、陳皮、竹茹等清熱化痰。諸陽受氣于胸，寒濕化痰阻絡是胸痹常見病機。《證治匯補·痰證》所謂：“痰迷于心，為心痛、驚悸、怔忡、恍惚。”證見心胸悶痛，胸中窒悶或如累壓，或伴有頭暈眼花，泛惡欲吐，舌質紅或黯淡，苔白膩，脈弦緩或弦滑或結代等。李用粹主張“以瓜蔞薤白半夏湯為基礎，痰甚者加二陳湯，痰濕有喘者加葶藶大棗瀉肺湯，痰熱加溫膽湯……臨證從痰論治多能有效，但當明痰濕去其六七分，因多轉為益氣固本為主”。

舌紅，少苔或剝苔為陰虛，證見心煩，失眠，口干，唇燥，脈細數。藥用養陰活血化痰之品，選柏子仁、沙參、麥門冬、生地黃、酸棗仁、玄參、桑寄生、枸杞子等養其陰。活血通絡之品，類同前法；若出現白膩或黃膩苔者，所加藥物參見其上。

舌紅少苔而舌體胖大邊有齒痕者為氣陰兩虛，證見乏力，氣短，自汗懶言，心煩失眠，脈細無力。可取前面的養陰藥和益氣藥合而用之。

舌質紫黯明顯，甚或瘀點、瘀斑，舌下絡脈瘀點、瘀斑或瘀血絲者，多見于合并原發性高血壓患者，證見性情急躁或抑郁，胸脅脹痛或攻痛，每因情志刺激誘發或加重，脈象沉弦。其主要病機為氣滯血瘀。我們對此類患者多采用寬胸理氣、活血化瘀的治療方法，選用郁金、降香、佛手、香櫞等理氣、活血之品。

3 憑舌推斷輕重預后

本組資料研究表明，冠心病患者舌象的改變常隨病情演變而呈現規律性變化，對判斷預后有一定的意義，應予以重視。

3.1 舌下絡脈的改變迅速而明顯 我們觀察發現在冠心病心肌缺血早期舌質未見異常時，舌下絡脈即可出現變化。有時在心電圖、血脂、血液流變學等尚未出現異常之前即可見舌下絡脈的改變，因此觀察舌下絡脈的改變對及早預報冠心病特別是隱匿型冠心病有一定的價值，尤其是廣大基層醫療機構，在缺乏必要的心臟檢查手段的情況下，舌下絡脈的診斷確有獨到之處。舌下絡脈的改變反映了人體末梢循環障礙的病理生理過程，從舌下絡脈的擴張、迂曲、瘀血絲、瘀血點等改變，證明患者高黏滯血癥的存在，為冠心病的診斷和防治提供了可靠的依據。另外，舌下絡脈迂曲怒張較重者，多合并有原發性高血壓、高脂血癥，或提示病情嚴重。若近期出現瘀點、瘀斑則應警惕病情的惡化。

3.2 舌質瘀血的程度與病情的輕重有平行的趨勢 舌象正常即舌質淡紅，舌苔薄白者，其臨床癥狀、血管狹窄程度較輕，心功能較好，一般無高脂血癥、原發性高血壓、糖尿病等合并癥，病情穩定，預后較好。而舌象異常者則相反。若舌色紫，舌下絡脈迂曲怒張，且分支多，常常合并有原發性高血壓及高脂血癥；若舌體胖大邊有齒痕，苔膩者，多合并有糖尿病或提示心功能較差。另外，舌質紫黯程度愈重，其病情愈重，冠脈造影示狹窄程度越重或為多支病變。如在近期內舌質瘀血程度加重，或出現瘀點、瘀斑者應警惕病情的惡化，其預后較差(如有1位死亡患者，其舌象表現為全舌青紫，舌面出現瘀點、瘀斑，其舌下絡脈長度超過4/5，寬度超過6mm，并有許多分支，其色紫黯)。一般說來，冠心病患者舌質由淡紅到淡白或由淡紅到紅絳到紫，多提示胸悶、胸痛的癥狀有所遞增而病情遷延難愈。此時某些客觀指標(如心電圖、心臟彩超、血液黏度、微循環等)也會出現相應變化。總之，舌質反映了臟腑的虛實盛衰，其變化越明顯，病情愈重。

3.3 觀察舌苔的變化有助于了解實邪為病之輕重深淺 隱匿型冠心病及冠心病心絞痛患者的舌苔多無改變，即為薄白苔，分別占53.3%、37.3%，出現此種舌苔的患者多病情較穩定，臨床癥狀較輕。而一旦出現膩苔多提示病情處于不穩定階段，有加重的可能，表現為胸悶、胸痛的癥狀較之以前為重，或發作次數增加，應警惕發展為心肌梗死。如經治療后膩苔逐漸消退則說明病情已得到控制，趨于穩定。另一方面，若舌體胖大有齒痕而苔白膩者，心功能較差，心臟彩超示射血分數多低于50%。

3.4 剝斑的出現提示病情較重 本組資料觀察發現急性心肌梗死患者中約有1/3的患者出現特殊舌象剝斑(舌前出現一小塊舌苔脫落現象)，出現此種舌象的患者臨床癥狀較重，疼痛劇烈，伴有大汗淋漓。血清酶學檢查，舌剝斑者肌酸磷酸激酶(CPK)值較舌非剝斑者為高，有的值較正常值高出幾十倍。提示心肌梗死范圍較大，壞死心肌數目多，應于以高度重視，若舌苔漸生，則病情已被控制。高秀梅等[4]亦曾報道過此種舌苔，認為其可能是由于冠狀動脈急性閉塞，心泵功能減退，各種酶類釋放入血，影響到舌，即出現此種舌象。若有舌卷不能伸，多提示心肌梗死合并有心源性休克，病情危重。

總之，在冠心病的診治中正確運用舌診，不僅可以確定病因病機，指導用藥，還是評價治療效果的一個簡便、可靠的手段。把舌診運用于臨床，必將提高冠心病的診療水平，更好的解除患者的痛苦，值得進一步研究和推廣。

[1] 賈鈺華，賴新生，徐復霖，等.暗紅舌的臨床與實驗研究[J].中醫雜志，1992：33(5)：46-48.

[2] 楊艷琴.真心痛化熱現象臨床觀察與分析[J].中國自然醫學雜志，2001，3(2)：82-83.

[3] 楊勝利，何秉賢.C反應蛋白與冠心病[J].中華心血管雜志，2001，29(3)：187-188.

[4] 高秀梅，張伯禮，徐宗卿，等.急性心肌梗塞的特殊舌象[J].中醫雜志，1994，35(3)：365.

(本文編輯：董軍杰)

李曉東(1978—)，男，主治醫師，碩士。研究方向：中醫內科學。

R241.25;R543.304;R543.305.31

A

1002-2619(2014)07-1015-03

2013-11-28)

△ 通訊作者：河北聯合大學中醫學院中心實驗室，河北 唐山 063000

1 河北聯合大學附屬醫院科教處，河北 唐山 063000