淺論“治痿獨取陽明”

劉玥 張允嶺

“治痿獨取陽明”是中醫藥治療痿病的最常用治療法則，語出《黃帝內經》［1］。“痿”指中醫“痿證”，系指因由外感抑或內傷，致使精血受損，肌肉筋脈失養，肢體弛緩、軟弱無力，甚至日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病證。《內經》最早設專篇對“痿證”加以論述，詳陳其病因、病機，并確立了“治痿獨取陽明”治療法則，被推崇沿用至今，后世醫家在其基礎上進一步予以發揮完善，使這一理論更加完備，但在實際應用中如何靈活掌握經典著作的含義，還是一較為復雜的難題。以下謹結合臨床跟診經驗，淺談對“治痿獨取陽明”的體會。

1 “陽明”釋義

“陽明”概念本身具有多元含義，不可將其拘泥于當代所貫認的“足陽明胃”。張杰［2］、陳瑞祥［3］、徐成坤［4］等認為陽明不僅為五臟六腑營養之大源，更強調其主潤宗筋的生化功能，然綜觀《內經》全文，脾與胃同居中焦，互為表里，密不可分;小腸、大腸有受盛、腐熟、傳化水谷之職，共同完成化生氣血、營養周身的功能。是故“陽明”不僅指十二經脈中的“多氣多血”的足陽明胃經，還包括中焦脾胃乃至大小腸，為“五臟六腑之海”、“氣血生化之源”和“后天之本”。正如張仲景在《傷寒論》中有“陽明之為病，胃家實是也”［5］之論，此“胃家”顯然不止言胃，還包括了大小腸。陽明健則化源充足，氣血津液旺盛，全身的臟腑經絡、四肢百骸、皮毛筋骨皆得以充養，如此則肢體強健，關節滑利，運動自如。

2 “獨取”釋義

《素問·痿論》曰:“論言治痿者，獨取陽明何也?歧伯曰:陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經脈之海也，主摻灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”［1］此段條文闡述了“痿病”的病因病機、治療原則，解釋為何“獨取”陽明。此處“獨取”二字的理解歷代醫家見解不同，如金元時期張子和、明代王肯堂、清代陳士鐸均認為“獨取”為“僅取”之意，甚則明代醫家李中梓在《醫宗必讀》中提出“不獨取陽明而何取哉”［6］。由此若斷章取義理解，“獨取”極易被誤認作“僅取、只取”。黃滿玉［7］認為“獨取”包含兩層釋義，一是需取，二是須取;謝牡丹等［8］認為無論從臟腑抑或經絡角度，當視患者具體情況靈活掌握;陳瑞祥、黃先善認為此“獨取陽明”是治療痿疾的方法之一，但并不可言唯一［3，9］，然放諸于全書之中，仔細推敲，前后相證不難發現“獨取”應當做“重視”解，現就其原由闡述如下。

2.1 “論言”引指前文

“論言”《內經》中反復出現多次，乃為“引用”之意，恰如后世醫家張景岳在《類經》十七卷第七十一注所云:“論言者，即《靈樞·根結》篇曰:痿疾者，取之陽明。”［10］可見“治痿取之陽明”應先見于《根結》篇中所云:“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。……故痿疾者取之陽明，視有余不足，無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也……當窮其本也。”［11］而此篇之意為治療痿疾可取足陽明經脈，指出痿疾是真氣留滯，邪氣盤踞于內而發生，不應一概而論，“當窮其本也”。“太陽、陽明、少陽”各有所司，根據三陽經開、闔、樞的作用，結合痿病的具體特點，追因求本，才能正確的治療此病，并非只有“陽明”能治痿疾。故《素問·痿論》篇只是進一步闡釋了此觀點。

2.2 “各補其滎而通其俞”暗指非獨一法

《素問·痿論》于篇末又云:“各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣。”［1］也就是說要根據不同情況，診察其受病之經而治之，補其滎俞以致氣，通其俞穴以行氣，再以不同的手法，調其正邪的虛實，和其病情的逆順，并根據各臟腑受氣的時月，治療筋脈骨肉的痿證，病就可以痊愈了。倘若“獨取”為“僅取”之意，則與此自相矛盾，文意不通。后世醫家馬蒔曾做注曰:“今曰獨取陽明，又必兼取所受病之經，假如治筋痿者，合胃與肝而治之，補陽明之滎穴‘內庭’，肝之滎穴‘行間’，胃之俞穴‘陷谷’，肝之俞穴‘太沖’。調其虛實，虛則補之，實則瀉之;和其逆順，補則逆取，瀉則順取，則病已矣。豈可執某一定法而為治?是‘故治痿獨取陽明’，是大法，而非定法;‘獨取’是言其重，而非言其孤。”可謂一語道破其玄機，值得后世醫家深思。

2.3 痿病治療應當重視“陽明”

《內經》中對痿證病因的認識原本復雜。有從精傷論者，如“精傷則骨酸痿厥，精時自下”［1］;有從濕熱論者，如“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”［1］;有從傷食論者，如“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發逆，甘肥貴人，則高梁之疾也”［1］。治痿之要義無一例外歸結為一點，即要重視陽明的脾胃(大小腸)功能，恰似《素問》所云:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”［1］“四支皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”［1］由此可見后天脾胃與五體關系密切，脾胃為水谷氣血之海，后天氣血生化之源，五臟六腑都賴其濡養，若脾胃健運失常，陽明經氣血虛少，難以營運精微物質至經脈之中，可致五臟五體失養，肌肉失充，表現為“五體痿”。故治療痿證應該重視補益后天。此外，《素問·痿論篇》尚云“五臟因肺熱葉焦發為痿躄”［1］，可見肺熱葉焦是痿證發生的重要病機。按經脈表里關系，手太陰經與手陽明經互為表里經。因此“治痿獨取陽明”，可培土生金、補母養子，滋養后天之本、充衛氣。取陽明經的同時，補脾胃，可起到達理其表里之經，補益肺衛，調其本源的作用。正如孫一奎所云:“脾胃一虛，肺氣先絕，肺虛則不能宣通臟腑，節制經絡;必胃厚則脾充，脾充則能布散津液，使臟腑各有所察受，四肢健運，如是則何有于葉焦，何有于疾璧也。”從經絡方面來看，《靈樞·本臟篇》云:“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨而利關節者也。”［11］可知痿病與經絡關系亦很密切，而足陽明胃經內聯胃腑，為十二經之“長”，更應引起重視。

3 “取陽明”非“補陽明”

雖然“治痿獨取陽明”已由《內經》明言于世，但如何“取”法，后世醫家卻是眾說紛紜。《痿論篇》提出了中焦脾胃氣虛，氣血生化無源，肢體失養，而形成足痿不用的痿證觀點，容易使人產生痿證多虛宜補的錯覺，實則這種理解稍嫌片面。董其圣認為“取陽明”非僅“補陽明”，還蘊含瀉陽明之意［12］;徐成坤［4］認為痿病與津液陰血，精髓不和，濕熱浸淫經脈肌肉失養有關，故治法當審因求證;歐陽曉勇［13］認為不能拘泥于“熱病致痿”還應重視“陰寒致痿”;黃滿玉［7］則認為“獨取陽明”不僅適用于痿證還可用于中風后遺癥，從臨床實際看，痿證發生的原因是多方面的，就“陽明”而言，不僅有虛，而且有實，故“取陽明”不能單用補法，還要辨證用瀉法，如觸冒暑濕，中焦脾胃為濕所困，濕邪浸淫，固可致痿;中焦腑實，熱邪困阻，氣血津液運行之道路為之壅遏，亦可致痿等。在這種情況下，治療中可大膽使用瀉陽明的思路，或通腑瀉熱，或燥濕祛邪。因此可見“取陽明”是治療痿證的基本思路，但究竟該補該瀉，仍需要視具體病情而定，辨證用藥。如由“肺熱葉焦”所致者，當養肺益胃，清熱潤燥;由肝腎虧虛所致者，應補益肝腎，兼補后天;由濕熱內蘊，擾動絡脈，氣血凝滯而成者，多屬虛實夾雜，當以清熱化濕，使濕熱去，氣血復，脈絡得養，功能自復;若兼有陰虛內熱者，還須酌加滋陰之品;病久陽虛者，則應溫補陽氣，如兼瘀血者，應加活血通絡之品，如因氣血虧耗所致，應大補氣血，益氣健脾。故治痿無論是處方用藥還是針灸治療，均需在辨證論治的基礎上重視顧護胃氣，調理脾胃，分證施治，方為萬全之策。

4 討論

痿證的形成病因繁多，但正虛仍是其主要的原因。“陽明”不僅指十二經脈中的“多氣多血”的足陽明胃經，還包括中焦脾胃乃至大小腸，此“獨取”不能理解“只取”陽明，而是指應當重視陽明在治痿中的重要地位，在實際臨床上還應配合其他臟腑，如治肺、治腎等。由于所侵犯的臟腑不同，痿證的癥狀也不盡相同，故在具體治療要觀其脈證，知犯何逆，在顧護陽明基礎上，不管是內服外治、針灸推拿，仍需辨證論治，靈活加減運用。醫生在閱讀經典名著時，不能拘泥于表面涵義，固步自封，亦不可人云亦云，而是需要反復思考，細細推敲，師古而不泥古，才能繼承經典、發揚光大。

［1］田代華.黃帝內經素問［M］.北京:人民衛生出版社，2005:87-88.

［2］張杰，金軍，陳尚杰，等.治痿獨取陽明新解［J］.天津中醫藥，2009，26(6):468-469.

［3］陳瑞祥.也談“治痿獨取陽明”［J］.南京中醫藥大學學報，1995，11(4):8.

［4］徐成坤.質疑治痿獨取陽明［J］.光明中醫，2010，25(2):291-292.

［5］張仲景.傷寒論［M］.北京:人民衛生出版社，2005:167.

［6］明·李中梓.醫宗必讀［M］.北京:人民衛生出版社，2006:279.

［7］黃滿玉.“治痿獨取陽明”之我見［J］.天津中醫學院學報，1999，18(3):52-53.

［8］謝牡丹，張翠萍.治痿獨取陽明異議［J］.山西臨床醫藥，2002，11(2):150.

［9］黃先善.治痿何須獨取陽明［J］.浙江中醫學院學報，1993，17(4):6-7.

［10］張景岳.類經［M］.山西:山西科學技術出版社，2013:878.

［11］任延革.黃帝內經靈樞經(新校版)［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:113.

［12］董其圣.治痿獨取陽明之我見［J］.上海中醫藥雜志，1984，(7):29-30.

［13］歐陽曉勇.治痿非獨取陽明［J］.云南中醫學院學報，1996，19(3):25-26.